Patolojiye Giriş (Ders Notu)

Bu ders notu, Patolojİ dersİ almaya başlayacak tıp fakültesİ öğrencİlerİ İçİn hazırlanmıştır.
  1. Tanım
  2. Tarihçe
  3. Tıp eğitiminde patolojinin yeri
  4. Tıp pratiğinde patolojinin yeri ve patoloji uzmanının işlevleri
  5. Patolojik yöntem ve yaklaşımlar
  6. Rutin histopatolojik uygulamalar
  7. “Frozen section” ve intraoperatif konsültasyon
  8. Sitolojik yöntemler
  9. Sonuç

Tanım

Patoloji, eski yunanca hastalık anlamındaki ‘pathos’ teriminden türetilmiştir ve hastalıkların bilimsel yöntemlerle incelenmesi anlamında kullanılır. Daha geniş anlamıyla patoloji, hastalıklara yol açan nedenleri, bunların doku ve organları etkileme biçimlerini, hastalıklı doku ve organların özellikle morfolojik (biçimsel, görüntüsel) özelliklerini inceler. Bu anlamda patoloji, tıbbın temelini oluşturur.

Tarihçe

İlk çağlarda; hastalıkların tanrıların insanları cezalandırmak için kullandıkları bir araç olduğuna inanılıyordu. Her hastalık bir günahın, suçun cezasıydı. Bu inanç, din adamlarının etkinliğini ve gücünü de artırıyordu. Batı Anadolu ağırlıklı eski Yunan uygarlığında ve sonraları ibni Sina’nın yaklaşımlarında, hastalıklar ile tanrı(lar) arasındaki bağı koparma çabaları olmuştur. Atardamarlarda hava değil, kan bulunduğunun anlaşılması bile, insanlık tarihinin yakın dönemlerindedir (Galen, MS 200). Orta çağ boyunca Avrupa’da hastalıkların içsel ve dışsal nedenleri olduğu yönünde (ilahi olmayan) düşünceler ortaya atılmış ve böyle düşünenler genellikle bundan zarar görmüşlerdir! Rönesans ile birlikte, hastalıklar konusunda fiziksel neden-sonuç ilişkileri gündeme gelmiş, salgın hastalıklardan insandan insana geçen etkenlerin sorumlu olabileceği gibi görüşler “gözleme dayanarak” ortaya atılmıştır. Dolayısıyla, “gözlem”in hastalıkları anlama açısından önem kazanması ve bugün anladığımıza yakın anlamda patolojik incelemeler yapılması rönesans ile başlar. Eski Mısır uygarlığında da “haruspex” isimli saray görevlilerinin belli hayvanların organlarını kesip inceledikleri bilinmektedir. Özellikle karaciğerin kesit yüzünü değerlendiren “haruspex”leri ilk patologlar olarak görmek mümkün olabilir. Ancak, “haruspex”lerin (sözcük anlamı:kâhin)incelemeleri o karaciğerde ne olduğunu açıklamayı değil, uğruna bir hayvanın karaciğeri çıkarılan kişinin geleceğinin ne olduğunu tahmin etmeyi amaçlıyordu! Patologluk, bu falcılık yönünü zamanla kaybetmiştir!.

Patolojinin büyükbabası olarak kabul edilebilecek kişi, Padua Üniversitesi anatomi profesörü Giovanni Battista Morgagni’dir (1682-1771 veya 1777). Morgagni’nin 1761’de yayımladığı kendi yaptığı 700 otopsiyi anlattığı kitabı bir dönüm noktasıdır. Bundan sonraki dönemde “etiyoloji”, “lezyon” ve “semptom” arasında ilişki kurularak bugün bildiğimize yakın, tanrısal yönü olmayan, bir “hastalık” kavramı oluşmuştur. Bu dönemde Bichat, Laennec, Dupuytren, Hodgkin, Addison, Paget, Rokitansky gibi adları bugün de yaşayan hekimler, patoloji bilgisinin artmasına katkıda bulunmuşlardır.

Giovanni Baptista Morgagni (1682-1771), Valsalva’nın öğrencisidir. İtalya’da Padua Üniversitesinde 50 yıldan uzun süre görev yapmış ünlü bir hekim olan Morgagni, 1761 yılında, 80 yaşındayken De Sedibus adlı kitabını yayımlamış ve burada 700’den fazla olguda klinik bulgular ile otopsi bulgularını karşılaştırmıştır. Tanımladıkları arasında; mitral darlığı, endokardit, angina pektoris, siroz, spina bifida, patent duktus arteriosus, foramen ovale bulunmaktadır. Kolposkobu bulan, parasentezi ilk gerçekleştiren hekimdir.

İnsan ve hayvanların aynı mikroskobik yapıtaşlarından (hücrelerden) yapıldığını ilk kez söyleyen, histolojinin babası olarak kabul edilen Theodor Schwann (1810-1882) da böyledir.

Patolojinin 1980’lere kadar kullanılmakta olan yaklaşımlarının hemen tümünün kaynağı olarak “hücresel patoloji”nin kurucusu Rudolph Ludwig Karl Virchow gösterilmektedir. Histopatolojik incelemeye dayanan bu yaklaşımda “hücre”; yaşamı, hastalıkları ve ölümü açıklamaya yönelik tüm çabaların odak noktasını oluşturur. Virchow, hastalıklı hücrelerin de sağlam hücrelerden oluştuğunu vurgulayan ilk bilim adamıdır.

Rudolph Ludwig Karl Virchow (1821-1902), günümüzdeki anlamı ile patolojinin babası olarak kabul edilir. Mikroskobun hastalıkların tanısında etkin biçimde kullanımını savunmuştur. Döneminin pek çok ünlü hekimi (Rokitansky dahil), mikroskobik incelemenin önemine inanmıyor ve bu yaklaşımı küçümsüyorlardı. Virchow; tromboz, atrofi, hiperplazi ve iskemi terimlerini ilk kez kullanmış, pek çok hastalığı bu gün bildiğimiz biçimleriyle ilk kez tanımlamıştır. Yaşadığı dönem için devrim niteliğinde olan -hemen tümünde haklı olduğu zamanla anlaşılan- görüşleri nedeniyle zorluklarla karşılaşmıştır. Daha 30 yaşına gelmeden fibrinojen, lökositoz ve lökemiyi tanımlamış; yerel lezyonlara cerrahi girişim yapılmasının anlamsız olduğunu düşünenlere karşı çıkmıştır. İnfarktüs, amiloid, kalsifikasyon ilk kez Virchow tarafından doğru biçimde açıklanmıştır. Lösin ve tirozin amino asitleri Virchow tarafından tanımlanmıştır. Her hücrenin bir hücreden meydana gelmesi gerektiğini (omnis cellula a cellula) yüksek sesle ve inatla söyleyen ilk doktordur. (Bu görüş, o zamanlar çoğunluk tarafından gülünç bulunuyordu). Art arda verdiği 20 konferansın ardından 1858’de yayımlanan Fizyolojik ve Patolojik Histolojiye Dayanan Hücresel Patoloji kitabı, hastalıkların mikroskobik incelenmesi yaklaşımının temeli olarak kabul edilir. Anatomik patolojinin tıp fakültelerinde zorunlu bir ders olarak kabul edilmesi de Virchow sayesindedir. Politik radikalliği ile de bilinen Virchow’un 2000 kadar makalesi ve kitabı bulunmaktadır.

Günümüzde, moleküler yöntemlerin gelişmesi ile bu tür yöntemler de patolojik incelemelerde gittikçe artan biçimde kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar arasında, DNA başta olmak üzere, “genetik materyal” ile ilgili olanların önemi özellikle artmaktadır.

Ülkemizde patoloji, Osmanlı döneminin tek tıp fakültesi olan askeri tıp fakültesinde (Gülhane) Alman bilim adamları tarafından ilk kez uygulanmıştır. Dolayısıyla, Patoloji Türkiye’ye Gülhane ile gelmiştir. İlk Türk patologlarının tümü askerdir. Ülkemizde patolojinin kısa bir tarihi bu konuda daha fazla bilgi edinmenizi sağlayabilir.

Tıp eğitiminde patolojinin yeri

Günümüzde tıp fakültesi düzeyindeki bütün okullarda patoloji en ağırlıklı derslerden biri olarak okutulmakta ve ders saati sayısının çokluğu açısından da pek çok kurumda ilk sırayı almaktadır. Bu dersler bir veya iki seneye yayılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde de, yalnızca ‘ders anlatma’ yolu ile öğretim pek çok kurumda neredeyse tümüyle ortadan kalkmakta olmasına rağmen, öğrencinin başarısının değerlendirilmesinde patoloji bilgisinin ölçülmesi önemini korumaktadır.

Patoloji öğretiminden beklenen; öğrencinin hastalıklı doku ve organları inceleyerek, neden (etiyoloji) ve sonuç (hastalık bulguları) arasındaki bağlantıları kavrayabilmesini sağlamaktır. Patoloji eğitimi, hastalıklar bilgisine görsel bir boyut kattığı için, öğrenilenlerin daha anlaşılır ve kalıcı olmasını sağlama açısından önemlidir. Bu yönleriyle patoloji, ‘temel’ bir tıp dalıdır. Patolojide öğrenilenler, hemen tüm klinik dallarda o dala özgü bilgilerin öğrenilmesini kolaylaştırır.

Tıp pratiğinde patolojinin yeri ve patoloji uzmanının işlevleri

Patolog, hemen yalnızca yataklı sağlık kurumlarında hizmet veren, hem cerrahi hem dahili bilim dalları ve servisler ile ilişkili bir uzmandır. Patolog, aşağıda ayrıntılı olarak sıralanan işlevleri yerine getirirken özel laboratuar yöntemlerinden sürekli olarak yararlanır; bu açıdan patoloji bir ‘laboratuar’ bilim dalı olarak görülebilir. Ülkemizdeki akademik uygulamalarda ise patoloji, ‘cerrahi’ bilim dalları arasında yer alır. Tıp Fakültelerinde Patoloji Anabilim Dalı, idari açıdan Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanlığı’na bağlıdır.

Tanı:

Patologdan en çok beklenen, hastalıklı olduğu düşünülen doku ve organları inceleyerek hastaya belli bir hastalık tanısı koyması veya konulmuş olan bir tanının doğruluğunu değerlendirmesidir. Doku ve organlar vücuttan değişik biçimlerde alınır ve patoloğun incelemesine sunulurlar. (Örnekler: Lenf düğümü biyopsisi ile lenfoma adlı kötü huylu tümörün tanısının konulması; endoskobik yolla alınmış bir mide biyopsisi örneğinde gastrit mi, peptik ülser mi, kanser mi bulunduğunun saptanması…)

Tedavi:

Patolog, koyduğu tanıyla tedavinin biçimini belirleyebilir.(Örnek: Lenf düğümü biyopsisinde tüberküloz tanısı anti tüberküloz ilaçların, lenfoma tanısı ise antineoplastik ilaçların kullanılacağını belirler). Gittikçe daha yaygınlaşan bir diğer işlev ise, dokuda tedavinin yol açtığı değişikliklerin incelenmesiyle tedavinin etkinlik derecesinin belirlenmesidir. Bu uygulama, hastalığın gidişi konusunda tahmin yapmaya da olanak verir. (Örnek: Kemoterapiden sonra osteosarkoma dokusunun tümüyle ortadan kalkmış olması hastanın kullanılmış olan ilaçlardan yararlandığını gösteren bir bulgudur). Transplantasyon uygulamalarının yaygınlaşmasıyla, patologların transplante edilecek organı transplantasyondan önce ve sonra incelemeleri istenmektedir. Bir organın transplantasyona uygun olup olmadığı hemen yalnızca patolojik inceleme ile belirlenebilir. Fonksiyonları bozulmaya yüz tutan transplante bir organdaki sorunlar da patolojik inceleme yapılmadan tam olarak anlaşılamaz. Bulunacak çözüm yolları patolojik inceleme ile belirlenir. Patologların hastaların tedavisindeki rolü, her zaman dolaylıdır.

Tarama:

Görülme sıklığı yüksek olan hastalıkların belirgin bozukluklara yol açmadan saptanabilmesi için, risk altındaki kişilerin olabildiğince kolay ve ucuz yollarla incelenmesi anlamında kullanılır. Patoloji pratiğinde bu, ya kendiliğinden dökülen veya küçük bir travmayla dökülmesi sağlanabilen hücrelerin (doku veya organ değil !) incelenmesiyle (sitolojik inceleme) yapılır. (Örnek: Yakınması olmayan orta yaşlı bir kadın hastada tarama amacıyla yapılan vaginal yaymada normal olmayan hücrelerin saptanması ve çok kötü gidişli olabilecek bir tümörün henüz gelişme sürecindeyken yok edilebilmesinin sağlanması). Öte yandan, sitolojik yöntemlerin önemli bir kısmı “tarama” değil “tanı” amaçlıdır. Bunların kullanım alanı hızla genişlemektedir. Dünyanın pek çok ülkesinde olduğu gibi, ülkemizde de böyle sitolojik incelemeler patoloji uzmanları tarafından yapılmaktadır.

Otopsi:

Tıp eğitiminin en önemli öğelerinden biri olan otopsi, öğrencilere ve doktorlara derslerin ve kitapların sağlayabileceğinin çok ötesinde yarar sağlayan bir eğitim yöntemidir. Tıp teknolojisinin ve buna dayalı tanı/tedavi yöntemlerinin çok gelişmiş olduğu ülkelerde bile hastanede ölen hastaların otopsilerinde, hasta yaşarken tanısı konulamamış pek çok hastalık saptanmaktadır. Bunların bazıları, hastanın tedavi biçiminin değiştirilmesini gerektirebilecek niteliktedir. (Örnek: Metabolik hastalığı olduğu düşünülen bir olguda kötü huylu tümör saptanması). Kitap sayfalarında kalan veya ezberlenen bilgilerin morfolojik karşılıklarının görülmesi, edinilen bilgilerin özümlenmesini sağlamaktadır. Bu nedenle, bir doktorun otopsi eğitimi olmadan yetişmesi bağışlanamaz bir eksikliktir. Çoğu patoloji anabilim Dalında yılda 1-2 tıbbi otopsi bile yapılmamaktadır. Bu sayı kabul edilemeyecek kadar düşüktür.

Patolojik yöntem ve yaklaşımlar

Patolojinin bir tıp dalı olarak yöntemleri ve işleyişi diğer dallardan kısmen farklıdır. Klinik bir dal olmamasına rağmen, patoloji, çoğu kez klinik çalışmaların ya içinde yer alır veya çalışmalarından elde ettiği verilerle hastaların tanı ve tedavilerine doğrudan katkılarda bulunur. Patolojinin çalışma alanı hastalıklı organ ve dokuların incelenmesiyle sınırlı değildir. Deneysel, teorik ve teknik pek çok konuda patolojik çalışmalar yapılmaktadır.

Patolojik inceleme ve çalışmalar ancak yeterli anatomi, histoloji ve fizyoloji bilgisine sahip kişilerce yürütülebilir. Patolog, ilgili uzmanların bulunabildiği akademik ortamlar dışında, çoğu kez bu konulardaki klinik soruları en kolay cevaplayabilecek kişi konumundadır.

Bir hastanenin işleyişi içinde patoloji bölümünün katkısı; hastalardan tarama veya tanı amacıyla hücre/doku örneklerinin alınmasıyla veya organların çıkarılmasıyla başlar. Bu örneklerin önce dış görünümleri (makroskobi) değerlendirilir ve mikroskop altında incelenmesi gerekli görülen kısımlar seçilerek ayrılır. Patolojik incelemenin en kritik ve en çok deneyim gerektiren aşamasının bu olduğu kabul edilebilir. Patolojiyi en iyi yansıttığı düşünülen kısımlar örneklenip, çok ince (4-5 mikron kalınlıkta) kesitlerin alınabilmesine olanak verecek işlemlerden (doku takibi) geçirilir ve hazırlanan kesitler rutin olarak “hematoksilen-eosin” yöntemiyle boyanır. (Hücre çekirdekleri mavi, sitoplazmalar kırmızı boyanır). Daha sonra, bu boyanmış kesitlerin ışık mikroskobunda incelenmesiyle morfolojik bir değerlendirme yapılır. Bu değerlendirmenin birtakım kuralları olmakla birlikte, temelde, morfolojik incelemeler subjektiftir. Bu subjektifliğin asıl nedeni, canlı organizmaların özellikleri için ‘normal’in kesin sınırlı olarak tanımlanamamasıdır. (Normal saç rengi nedir? Normal boy kaç santimetredir?) Dolayısıyla; belli bir organ veya hücrenin görünümünün normalden ne kadar sapmış olduğu sorusunun yanıtı, kaçınılmaz olarak kişisel ve subjektiftir. Patolojik incelemenin sonuçta subjektif olması, onun kuralları ve sistematiği olmasına engel değildir. Tıbbi bir değerlendirmenin işe yararlılığının ve güvenilirliğinin ölçüsü, hastanın tanı ve tedavisine yapılan katkıdır. Bir dokudaki bütün atomların adlarını ve miktarlarını objektif, bilimsel (ve pahalı!) yollarla saptamak mümkündür ancak, bunun bir lenfoma olgusunun tanı ve tedavisine katkısı yoktur!

Subjektif morfolojik değerlendirme, patoloğun tanıya ulaşmada kullandığı yollardan yalnızca birisidir. Patolog, yeri geldiğinde biyokimyasal, farmakolojik, mikrobiyolojik, genetik, moleküler biyolojik verileri kullanabilir; özel yöntem ve düzeneklerin yardımıyla dokular üzerinde nitel (kalitatif ) veya nicel (kantitatif) incelemeler yapabilir. Bunlar arasında histokimya, immunohistokimya, in situ hibridizasyon, DNA sitometrisi, digital görüntü analizi gibi yöntemler sayılabilir. Bu yöntemlerin hemen tümü, GATA Patoloji Anabilim Dalı’nda da kullanılmaktadır. Ülkemizde patolojik değerlendirmelerin objektif, ölçülebilir, yinelenebilir biçimde yapılmasına olanak veren ilk Nicel Patoloji Laboratuvarı Gülhane’dedir.

Patoloğun en sık kullandığı düzenek ışık mikroskobudur. Işık mikroskobu ile sağlanabilecek büyültme yaklaşık x 1000 ile sınırlıdır ve görünür ışığın dalga boyundan kaynaklanan bu sınırın teknolojik ilerleme ile aşılması mümkün değildir. Laser, X ışını, ultrasound kullanarak veya digital yöntemlerle değişik mikroskoplar yapılmakta ve bunların kendilerine özgü kullanım alanları bulunmaktadır. Günümüzde, tek tek atomların görüntülenmesine izin veren özel mikroskoplar (scanning tunneling microscope) bile geliştirilmiştir. ‘Elektronmikroskop’ ise, temel olarak “tarayıcı” (scanning) ve “geçişimsel” (transmission) adlı iki biçimde kullanılmaktadır. Bunların ilki, çok çarpıcı “üç boyutlu” görüntüler sağlayabilmesine rağmen, dar bir kullanım alanına sahiptir ve sık görülen hastalıkların tanısında hemen hemen hiç rolü yoktur. “Transmission” elektronmikroskopi ise daha çok araştırma amacıyla kullanılmakta, nadiren tanısal açıdan da gerekli olabilmektedir. Bu mikroskopların büyültme gücü ışık mikroskobundan yüzlerce kere fazladır. Ancak, büyültme ne kadar fazlaysa tanının o kadar kolay ve doğru olacağını düşünmek yanlış olur. Her inceleme yönteminin olduğu gibi, elektron mikroskobinin de kendine özgü bir kullanım alanı vardır. Önünüzdeki sayfayı okumak için bir dürbün veya teleskop kullanmaya çalışırsanız, elektron mikroskobunun ne zaman işe yarayabileceği konusunda sağlıklı bir görüşe ulaşabilirsiniz! Çok pahalı ve emek-yoğun olan elektronmikroskopların yerine (onlardan çok daha ucuz olmayan!) “lazer taramalı konfokal mikroskoplar” da kullanılmaya başlanmıştır. Işık kaynağı lazer olan bu mikroskoplarda büyültme elektronmikroskoplardakine yakındır. Lazer taramalı konfokal mikroskopları özel yapan, kesit kalınlığından etkilenmemeleri, daha az emek-yoğun olmaları ve sağladıkları verilerin tümüyle digital olmasıdır. Bu sayede hiçbir boya maddesi kullanmadan hücre organellerini değişik renklerde göstermek ve üç boyutlu görüntüler elde etmek mümkün olmaktadır. Bu mikroskopların henüz rutin patolojik incelemede yeri yoktur.

Patoloji; doku kültürü, in situ hibridizasyon, immunohistokimya, akım sitometrisi, digital görüntü analizi gibi daha pek çok yöntemi tanısal veya araştırma amaçlı olarak kullanır. Bunların kullanımı gittikçe artmakta ve patolojik incelemede morfolojinin rolü yıldan yıla azalmaktadır. Bu, Virchow ekolünün yerini artık moleküler yaklaşımların almakta olduğunun göstergesidir; buna göre, hastalıkların değerlendirileceği temel birimler artık “hücre altı” yapılardır…

Patolog, yukarıdaki yöntemlerden biri veya birkaçı ile yaptığı incelemesinin sonunda bir rapor düzenler. Bu rapor yalnızca bir tanı içerebileceği gibi, bir ayırıcı tanı veya öneriler listesi biçiminde de olabilir. Patolog, tıbbi konsültasyon ve danışma mekanizmasının bir parçasıdır; bu nedenle, bir hasta ile ilgili düşüncesi sorulduğunda (kendisine organ veya doku örneği gönderildiğinde) bütün klinik bulgular ve değerlendirmelerden haberdar edilmelidir. Patologdan herhangi bir hastanın herhangi bir yerinden alınmış herhangi bir örneğe tanı koymasını istemek, bir doktorun ellerini, gözlerini bağlayıp kulaklarını tıkayarak bir hastaya tanı koymasını ve onu tedavi etmesini istemekten farksızdır.

Patolojik incelemenin en çok bilinen yolu ‘sorular zinciri’dir. Bu yol, özellikle patolojik inceleme yöntemleri konusunda kısıtlı bilgi ve deneyimi olanlar tarafından izlenir. Deneyim arttıkça, tanı adeta otomatikleşir ve tanılar milisaniyelerle belirtilen süreler içinde konulabilir.

Sorular zincirine (basitleştirilmiş) bir örnek:

Sıra Soru Karşılık
1 Bu bir lenf düğümü mü? Evet
2 Bu görünüm normal mi? Hayır
3 Burada olmaması gereken türde hücreler var mı? Hayır
4 Hücrelerin birbirine oranı değişmiş mi? Evet
5 Hücreler atipik mi? Evet
6 Bu bir lenfoma mı? Evet

Yukarıdaki sıra ile yapılan bir akıl yürütme sonucunda ulaşılan tanı lenfoma olacaktır.

Yukarıdaki tabloda anlatılan, öğrencilerin laboratuar çalışmaları sırasında inceleyecekleri bütün hematoksilen-eosin boyalı kesitler (preparatlar) karşısında izlemeleri gereken yoldur. Örnek:

  • Bu appendiks vermiformis mi ? ‘evet’ ;
  • mukozada ülserasyon var mı? ‘evet’ ;
  • düz kas tabakasında nötrofil lökosit infiltrasyonu görülüyor mu? ‘evet’ ;
  • tanı: akut appendisit.

Deneyimli patologlar sorular zincirine ek olarak “patern (örnek, model, biçim) tanıma” yöntemini de (çoğu kez farkında olmadan) kullanırlar. Bu yöntem, patoloğun mikroskoptaki görüntü ile karşılaştığı anda lezyona tanı koyması biçiminde özetlenebilir. Saptanan görüntü ile o patoloğun daha önce karşılaştığı ve adını bildiği bir görüntü arasında yeterli derecede benzerlik varsa, bu süreç çok kısa süre içinde tanı ile sonlanır. “Cognitive” (bilişsel) psikolojinin alanına giren bu çok karmaşık ve ilgi çekici sürecin ayrıntıları bilinmemektedir.

Rutin histopatolojik uygulamalar

Tespit (fiksasyon)

Dokular insan vücudundan ayrıldıkları anda canlıdırlar ve taşıdıkları hastalığın (varsa) morfolojik bulgularını sergilerler. Tespit, dokuların o andaki görünümünün ısı, nem ve enzimlerin etkisiyle değişmesini, bozulmasını önlemek amacıyla yapılır. Tespit edilmeyen dokulardaki hücreler bir süre sonra bakterilerin ve içerdikleri sindirici enzimlerin etkisiyle otolize uğrar, morfolojik özelliklerini yitirir ve tanısal amaçlı incelemelerde kullanılamayacak duruma gelirler. Tespit işlemi için genellikle özel sıvılar kullanılır. Doku ve organlar kendi hacimlerinin 10-20 katı kadar tespit sıvısı içine bırakılırlar. Patolojide rutin amaçlar için en yaygın olarak kullanılan tespit sıvısı formalindir. Bu, seyreltik bir formaldehit (H-CHO) solüsyonudur. Tespit işlemi dokunun türü ve kalınlığına göre birkaç saat (karaciğer iğne biyopsisi) ile birkaç hafta (beyin) arasında değişen sürelerde olabilir. Yüzde seksenlik etil alkol, Bouin solüsyonu, Zenker solüsyonu, B5 solüsyonu, Carnoy solüsyonu ve glutaraldehit gibi başka tespit sıvıları da yeri geldikçe kullanılabilir. Sitolojik örneklerin havada kurutulmaları veya ısıtılmaları da tespit yöntemleri arasındadır. Bu tür tespit yöntemlerine daha çok hematolojik ve mikrobiyolojik boyalar kullanılacaksa başvurulur.

Takip (doku işleme)

Tespitten sonraki aşamaların hemen hepsi otomatik makinelerde yapılabilir. İlk aşama, çoğunluğu sudan oluşan tespit sıvısının ve dokunun kendisinin başlangıçta içerdikleri suyun uzaklaştırılmasıdır (dehidratasyon). Bu, dokunun sertleşmesine yardım eder. Sert dokuların sonraki aşamalarda çok ince kesilebilmesi mümkün olur. (Bayat ekmekle taze ekmeğin kesilmeleri arasındaki fark gibi). Alkol, dokunun kırılganlığını artıran bir maddedir. Onun da ksilol yardımıyla ortamdan uzaklaştırılması gerekir. Daha sonra da, dokuda başlangıçta su içeren, sonra sırasıyla alkolle ve ksilolle infiltre olan aralıklara ısıtılarak sıvılaştırılmış parafinin girmesi sağlanır. Kullanılan parafin oda sıcaklığında katılaşır.

Takibe alınan bütün örnekler numaralanır. Bu numaralar sonraki bütün aşamalarda dokuların üzerinde, bloklarda, preparatlarda ve raporlarda yer alır.

Takip işlemleri, oda sıcaklığı ile 60 C arasındaki sıcaklıklarda yapılır. Negatif basınç (vakum) uygulanması ile, dokuların daha iyi ve daha kısa sürede işlenmeleri sağlanabilir. Ayrıca, özel mikrodalga fırınlar kullanılarak, normal olarak 8-16 saat süren bu işlemlerin süresini belirgin olarak kısaltmak ve 2 saatin altına indirmek mümkündür.

Otomatik doku işleme aygıtlarında yaygın olarak uygulanmakta olan program şöyledir:

  • Formalin (3 saat),
  • alkoller (4 saat),
  • aseton (30 dakika),
  • ksilol (1,5 saat),
  • parafin (2 saat).

Program, akşam başlatılmakta; sabah, dokular bloklanmaya hazır olmaktadır.

kaset-doku

Bloklama

Parafinle infiltre edilmiş dokular, dikdörtgen prizma biçimindeki kalıplara konulur

bloklama

 

 

ve üzerlerine ısıtılmış parafinin dökülüp soğutulmasıyla bloklar elde edilir.

bloklar

Bu durumdaki dokuların çok ince kesilebilmeleri mümkün olur.

Kesme

Parafin bloklar; “mikrotom” adlı aygıt ile istenilen kalınlıkta (genellikle 4-5 mikron) kesilir.

mikrotom

Kesitler ılık su banyosuna, oradan da lamlar üzerine alınırlar. Bu kesitler önce ısıtılıp sonra bir solvent olan ksilole konularak deparafinize edilir, daha sonra da giderek daha sulu hale gelen alkollerden geçirilerek hidrate edilir ve istenilen boyanın uygulanmasına geçilir.

Boyama

Rutin olarak kullanılan boya hematoksilen (mavi) ve eosindir (kırmızı). Kısaca “HE” veya “H&E” denilir. Otomatik boyama aygıtlarında yaygın olarak uygulanmakta olan program şöyledir:

  • Ksiloller (6 dakika),
  • alkoller (3 dakika),
  • su (2 dakika),
  • hematoksilen (6 dakika),
  • su (1 dakika),
  • asit-alkol (10 saniye),
  • su (1 dakika),
  • amonyak (5 saniye),
  • su (1 dakika),
  • eozin (45 saniye),
  • su (1 dakika),
  • alkoller (1 dakika),
  • ksiloller (5 dakika).

“Frozen section” ve intraoperatif konsültasyon

Yukarıdaki rutin histopatolojik işlemlerin sağlıklı olarak yapılabilmesi için en az 10-15 saatlik bir süreye (mikrodalgalı yöntemler dışında) gereksinme vardır. Bu da, rutin patolojik incelemeye alınan bir örneğin tanısının en iyi olasılıkla ancak bir gün sonra verilebileceği anlamına gelir. Oysa, ameliyat sırasında hastada ameliyatın gidişini değiştirebilecek bir durumla karşılaşıldığında, dakikalar içinde verilecek bir tanıya gereksinme duyulabilir. Hastanın anestezi alma süresini uzatmamaya ve yeniden ameliyata alınmasına engel olmaya yönelik bir uygulama olarak “frozen section”a (dondurarak kesme) büyük hastanelerde sıkça başvurulur. Bu yöntem, dokuların istenilen incelikte kesilebilmeleri için dondurulmaları temeline dayanır. Özel bir aygıt (“cryotome”) yardımıyla dokular -20 C sıcaklıkta kesilir ve hazırlanan kesitler hızlandırılmış yöntemle boyanırlar.

kriyostat

Patolog, bu kesitleri inceleyerek vardığı sonucu ameliyatı yapan cerraha bildirir. Bütün bu işlemler, ameliyathaneye komşu bir patoloji bölümünde yapıldığında, 10-15 dakika kadar sürer. Bazı patoloji bölümlerinin ameliyathane içinde bu amaçla çalışan bir birimi bulunmaktadır.

Dondurarak kesme yöntemiyle hazırlanan kesitlerin değerlendirilmesi güçtür ve bu işlem ancak deneyimli patologlar tarafından yapılabilir. Cerrahlar patologlardan “intraoperatif histolojik inceleme” istediklerinde, bu isteklerini mümkünse operasyondan önce, değilse operasyon sırasında ve hasta hakkındaki tüm önemli bilgileri sunarak iletmelidirler. İletişim eksikliği, intraoperatif histolojik incelemeden istenilen verimin alınmasını engeller ve bu uygulamanın hastaya zarar vermesine bile yol açabilir.

Sitolojik yöntemler

Dokuların insan vücudundan hiç can yakmadan alınması mümkün değil gibidir. Hastalar, seçme şansları olduğunda, tanılarının canları yakılmadan konulmasını tercih ederler. Gelişmiş ülkelerde hastaların bilinçlenmesine ve tıp teknolojisinin gelişmesine paralel olarak, doku almadan da morfolojik değerlendirme yapılabilmesini sağlayan yöntemler hızla yaygınlaşmaktadır. Romanyalı Dr. Aurel Babes tarafından 1927’de ilk kez bildirilen, 1950’lerde George Papanicolaou tarafından yaygınlaştırılan ‘servikovaginal yayma’ yöntemiyle, uterus boynundan (cervix uteri) kendiliğinden dökülen hücrelerin morfolojik olarak incelenmesiyle, bir kanserin daha klinik bulgu vermeden yakalanabileceği ilk kez ve kesin olarak gösterilmiştir. Bu yöntemin uygulanması sayesinde, bugün kadınların serviks kanserinden ölmelerine seyrek rastlanmakta ve çoğu kanser daha oluşma aşamasındayken tam olarak çıkarılabilmektedir.

Kapladıkları yüzeyden dökülen hücrelerin sitolojik olarak incelenmelerine ‘eksfolyatif sitoloji’ denilmektedir. (Servikovaginal yayma ve idrar sitolojisi gibi). Ayrıca, bu yöntemle birlikte veya ondan ayrı olarak, deri ve mukozayı kazıyarak hücre elde etmek mümkündür (kazıma yöntemi). Gittikçe yaygınlaşmakta olan ‘aspirasyon sitolojisi’ yöntemi ise, ulaşabileceği doku ve organların hemen hemen sınırsız olmasıyla diğer bütün sitolojik yöntemlerden ayrılmaktadır. Bu yöntemle, palpe edilebilen bütün organlardaki lezyonlara anesteziye ve özel aletlere gerek duyulmadan ince (dar çaplı) bir enjeksiyon iğnesiyle girilmekte ve aspire edilen hücreler lamlara yayılmaktadır. Derindeki organlara da ultrasound veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri eşliğinde girilebilmektedir. Elde edilen hücrelerin değerlendirilmesinde, her organ için ayrı bir bilgi birikimine ve deneyime gereksinme vardır. Bu nedenle, yöntemin yaygınlaşmasının önündeki en büyük engel, bu konuda yetişmiş patolog sayısının azlığıdır. Bir sitolojik incelemenin sonucu değişik koşullarda değişik anlamlar taşıyabileceği için, bu yöntemi uygulamak isteyen klinik doktorlarının patolog ile yakın ilişkide olmaları zorunludur. Dünyada ve ülkemizde pek çok birimde, yüzeysel lezyonların aspirasyonu da patolog tarafından yapılmaktadır. Bu yolla; örneklerin daha iyi alınması, gerekirse aspirasyonun hemen tekrarlanabilmesi ve tanının hem daha çabuk hem daha doğru konulması mümkün olmaktadır. Otomatik boyama aygıtlarında yaygın olarak uygulanmakta olan program (Papanicolaou boyası) şöyledir:

  • Hematoksilen (8 dakika),
  • su (3 dakika),
  • alkol (1 dakika),
  • orange-G (5 dakika),
  • su (1 dakika),
  • alkol (15 saniye),
  • EA-50 (5 dakika),
  • su (2 dakika),
  • alkoller (2 dakika),
  • ksiloller (6 dakika).

Sonuç

Patoloji; anatomi ve fizyolojide öğrenilen bilgilere, hastalıklı organların çıplak gözle veya mikroskop altındaki anormal görünüşlerini ekleyerek hastalıkların daha kolay anlaşılmasını sağlar. Görünüşlerin karar vermeye çok yardımcı olduğu alanlarda, patolojik incelemenin tanıya ve uygun tedavi yönteminin belirlenmesine katkısı da çok büyüktür. Günümüzde, tümörlerin tanısı başta olmak üzere, pek çok hastalığın kesin tanısı için patolojik inceleme gereklidir.

 

Servikal yayma (Pap smear) konusunda sorular, yanıtlar.

Servikal yayma (pap smear) nedir ve niçin yapılır?

Servikal yayma, 1940’lardan bu yana rahim ağzı kanserinin ve kanser öncesi durumların saptanması için kullanılan bir tıbbi inceleme yöntemidir. Bu yöntem sayesinde rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı %70 kadar azalmıştır.Ayrıca, bu yöntem rahim ağzı ve vaginanın iltihaplarının nedenlerini araştırmada da yardımcıdır. Servikal yaymasında anormallik olmayan bir kadında sonraki yıl içinde rahim ağzında önemli bir hastalık (kanser öncesi durum veya kanser) görülmesi olasılığı %1’den azdır.

Servikal yayma örneği nasıl alınır?

Örnek, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılan muayene sırasında alınır. (Örnek alınacağı biliniyorsa, vaginanın muayeneden önce yıkanmaması gerekir). Tahta spatül, ucunda pamuk bulunan bir çubuk veya küçük bir fırça kullanılarak rahim ağzı çevresinden hücreler alınır. Bu biçimde toplanan hücreler bir mikroskop lamı üzerine yayılır ve üzerine alkol dökülür. Lam üzerindeki hücreler Papanicolaou yöntemi ile boyanarak bir patoloji uzmanı tarafından incelenir. Patoloji uzmanı, bu hücreler arasında “anormal” olanların bulunup bulunmadığını saptar. İncelemenin sonunda, ilk kez 1988 yılında Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından belirlenen terimleri içeren (Bethesda Terminolojisi) bir rapor hazırlanır.

Rahim ağzı kanseri nedir?

Kanser, hücrelerin kontrolsüz biçimde ve kişiye zarar verecek biçimde çoğalmaları demektir. Bu çoğalmanın durdurulması için birtakım yollar vardır. Ancak; çoğalma geç fark edildiğinde, bunu durdurmak güçleşmektedir. Rahim ağzı kanseri dünyada her yıl yaklaşık 500 bin kadının yakalandığı bir kanserdir. Bu kanserlerin çoğu, aralarında Türkiye’nin de bulunduğu gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde rahim ağzı kanserinin artık çok az görülmesi, bu ülkelerde servikal yaymanın çok yaygın olması sayesindedir. (Kanseri önleme konusunda Avrupa yaklaşımı için buraya bakınız). Başka bir deyişle, kadınların bu yönden düzenli olarak muayene oldukları ülkelerde rahim ağzı kanseri, daha ortaya çıkmadan yakalanıp ortadan kaldırılabilmektedir. Rahim ağzı kanseri, kendine özgü belirgin yakınmalara neden olmaz. Hasta, bu kanserin neden olduğu yakınmalar ile hekime başvurduğunda; erken tanı fırsatı da kaçırılmış olmaktadır. Böyle hastaların bazılarında kanser, çevredeki organlara sıçramış ve tedavisi güçleşmiştir. Oysa, hiç bir yakınması olmayan bir kadında düzenli muayene sırasında saptanacak başlangıç durumundaki bir rahim ağzı kanseri tam ve kesin olarak tedavi edilebilmektedir.

Servikal yaymalar kimlerden ve hangi sıklıkta alınmalıdır?

Genel olarak kabul edilen görüş (2004),

  • cinsel olarak aktif olan, 18 yaşın üzerindeki her kadının her yıl kadın hastalıkları yönünden muayene olmasının;
  • 30 yaş ve üzeri kadınlardan her 2-3 yılda bir servikal yayma örneği alınmasının gerekli olduğudur.

Üst üste 2-3 kez yapılan incelemelerde hiç anormal hücre saptanmazsa, bu sıklık azaltılabilir. Ancak; sigara içen, ilk cinsel ilişkisini 18 yaşın altında yapmış olan, birden çok erkek ile ilişkisi olan, kanser gelişmesi yönünde ek riskleri bulunduğu bilinen kişilerde servikal yayma düzenli olarak her yıl yapılmalıdır. Öte yandan, düzenli aralıklarla muayene olmanın rahim ağzı kanserinden korunma dışında da yararları olacağından, sağlıklı ve riskli olmayan kadınların bile yılda bir kez kadın hastalıkları ve doğum uzmanına görünmeleri yerinde olur.

Servikal yaymalar neden düzenli aralıklarla yinelenmelidir?

Düzenli olarak yinelenen incelemeler, hastalığın mümkün olduğunca “erken” yakalanmasını sağlar. Yaymaların aynı kurumda değerlendirilmesi, önceki yaymaların da gerektiğinde yeniden ve karşılaştırmalı olarak değerlendirilmelerine olanak sağlar. Bu sayede, en hafif normalden sapmalar bile zamanında saptanabilir.

Servikal yaymalar bu kadar etkili ise neden hâlâ kadınlarda rahim ağzı kanseri görülüyor?

Serviks kanserinden korunmanın bilinen en etkin yolunun servikal yaymaların incelenmesi olduğu tartışmasız kabul edilen bir gerçektir. Bu kanserlerin çoğu, yaşamı boyunca hiç servikal yayma yaptırmamış kadınlarda görülmektedir. Bu durum, hastaların daha önce servikal yaymaları incelenmiş olsa, bu aşamaya gelmeden yakalanmış olacaklarını göstermektedir. Öte yandan, tüm tıbbi incelemelerin olduğu gibi, servikal yaymanın da yanılma payı vardır ve seyrek olarak da olsa, daha önce servikal yayma incelemesi yapılmış kadınlarda da rahim ağzı kanseri görülebilmektedir.

Her servikal yayma örneğinde 100 bin-300 bin kadar hücre bulunmaktadır. Patoloji uzmanı bunların arasında anormal olan birkaç tanesini saptamaya çalışır. Anormal hücrelerin bulundukları halde farkedilmemeleri durumuna “yanlış negatiflik” denir.

Yanlış negatiflik niye görülür?

Yaymada çok az sayıda anormal hücre bulunduğunda, örnek anormal hücrelerin bulunduğu yerden alınmadığında, çok şiddetli iltihap yüzünden hücreler sağlıklı olarak değerlendirilemediğinde; örnek alınmasından önce vaginal ilaçların kullanımı veya vaginanın yıkanması ile anormal hücrelerin ortamdan uzaklaşması nedeniyle yanlış negatiflik görülebilir.

“Anormal hücreler” görüldüğünde ne yapılır?

Yapılacak işlem, hücrelerdeki anormalliğin derecesine bağlıdır. Hafif derecedeki anormalliklerde doktorunuz servikal yaymayı 3 veya 6 ay içinde yinelemeyi önerebileceği gibi, rahim ağzından bir doku parçası alarak patoloji incelemeye de gönderebilir. Bu parçanın alınmasından önce, rahim ağzı büyüteç altında incelenebilir. “Kolposkopi” olarak adlandırılan bu yöntem, ağrısızdır. Yinelenen servikal yaymalarda sürekli olarak anormal hücreler görüldüğünde, doktorunuz hastalıklı bölümü değişik biçimlerde “çıkarmayı”, “dondurmayı” veya “yakmayı” düşünebilir. Gerekli ve uygun olduğunda, rahmin alınması da düşünülebilecek bir tedavi yöntemidir.

“Anormal hücreler” her zaman kanser habercisi midir?

Hayır! Bazı iltihap durumlarında ve virüsler ile oluşan bazı hastalıklarda da anormal hücreler görülebilir. Anormalliğin bu tür olup olmadığı doktorunuzun ve patoloji uzmanının çalışmaları ile ortaya konulur.

Rahmi alınmış kadınlarda da bu inceleme gerekli midir?

Evet! Vaginayı kaplayan hücreler de rahjim ağzını kaplayanlara benzer özelliktedirler. Rahmin alınması ameliyatı, rahim ağzında anormal hücreler bulunduğu için yapılmışsa; vaginal yaymaların da düzenli aralıklarla yapılması gereklidir. Diğer durumlarda, vaginal yaymalar daha seyrek alınabilir.

Meme kanseri konusunda sorular, yanıtlar.

Meme kanseri, pek çok ülkede olduğu gibi, ülkemizde de, kadınlarda sık görülen kanserlerden biridir. Kadınlarda kanser nedeniyle olan ölümlerin önemli bir kısmının da nedeni meme kanseridir.

Ne kadar sıktır?

Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan istatistiklere göre, 1994 yılında, Amerika’da 46 bin kadının bu kanser nedeniyle öldüğü bildirilmektedir. Her sekiz-on kadından birinde meme kanseri görüleceği ve bunların da yaklaşık üçte birinin meme kanserinden öleceği hesaplanmaktadır. Ülkemiz için görülme sıklığının biraz daha düşük olabileceği tahmin edilmektedir.

Erken tanı konmasının yararı var mı?

Meme kanserinin bazı tipleri, erken tanındıklarında çok iyi biçimde tedavi edilebilmektedir. Dolayısıyla, hem hastaların hem doktorların bu kanseri olabildiğince erken tanımak için elden gelen gayreti göstermeleri gerekir.

Meme kanserinin bütün türleri aynı derecede mi kötüdür?

Meme kanserinin değişik türleri vardır. Bunların tedavileri ve hasta üzerindeki etkileri de farklı olabilmektedir. En iyi sonuçlar, küçük ve çevreye yayılmamış kanserlerde alınmaktadır.

Meme kanseri açısından hangi riskleri taşıyorum?

Annenizde, kızkardeşinizde veya teyzenizde meme kanseri varsa, sizin için de risk yüksektir. Bunlardan birinde kanser olması, sizin meme kanseri olma riskinizi iki kat artırır. İki yakınınızda meme kanseri varsa, risk 3 katına çıkar.

Diğer risk faktörleri şunlardır: Adetlerin küçük yaşta başlaması, çocuksuz olma veya ileri yaşlarda çocuk doğurma. Ayrıca, daha az da olsa; sigara kullanımının, aşırı yağlı yemekler ve şişmanlığın da riski artırdığı düşünülmektedir.

Ne yapabilirim?

Kanserlerin küçükken yakalanmalarını sağlayan üç önemli yöntem vardır:

  • Kişinin kendi memesini muayene etmesi.
  • Doktor muayenesi
  • Mammografi

Ultrasonografi de meme kanserinin saptanmasında önemli bir yöntemdir.

Kişinin kendi memesini muayene etmesi

Bir kadının kendi kendine yapabileceği en önemli muayenedir. Her ay yapılması önerilmektedir. Ortam, rahat ve ılık olmalı, muayene sırasında tüm ayrıntılara dikkat edilmelidir. Kişinin kendini muayene etmesi, doktor muayenesi ve diğer incelemelerin yerini tutmaz. Deneyimli doktorlar tarafından yapıldığında bile, bazı kanserler el ile muayenede saptanamazlar.

Fibrokistik hastalık / Memelerde yumrular olması

Pek çok kadın memesini muayene ettiğinde yumrularla karşılaşır. Bu nedenle telaşlanan,  üzülenler de olabilir. Bu yüzden, her kadının kendi memesindeki bu “normal” sertliklerin yerlerini ve kıvamlarını iyi bilmesi gerekir. Eğer “her zamankinden farklı” bir sertlik hissederseniz, mutlaka bir uzman doktora görünmelisiniz. Meme kanserlerinin önemli bir bölümü, ilk kez, kendi kendini muayene sırasında dikkati çeker. Erken tanı, daha sonra ortaya çıkabilecek sorunları azaltabilir; hastanın yaşam süresine de katkıda bulunabilir. Bir kitlenin küçük iken saptanması, tedavinin de daha kolay ve hasta açısından daha kolay kabul edilebilir nitelikte olmasını sağlayabilir.

Kendi mememi, ne zaman muayene etmeliyim?

Çoğu uzman, kadınların adet görmelerinden bir hafta sonra bu muayeneyi yapmalarını önermektedir. Doğum kontrol hapı kullananlar ise, hapa başladıktan sonraki ilk hafta içinde muayenelerini yapmalıdırlar. Diğer zamanlarda memelerdeki normal yapılar ve kistler daha irileşebilirler. Bu hem akıl karıştırıcı olur, hem de muayene ağrılı olabileceği için rahatsız edici hale gelebilir. Öte yandan, memeleri hiç muayene etmemektense, ayın her hangi bir günü muayene etmek elbette çok daha iyidir.

Kendi mememi nasıl muayene edebilirim?

Önce, rahat ve ılık bir yerde sırtüstü uzanın. Sol kolunuzu kaldırıp, sol elinizi başınızın altına koyun. Sağ elinizle sol memenizi aşağıdaki biçimde muayene etmeye başlayın.

Göğüs kafesinizin ön yüzünde, sağda ve solda iki dikdörtgen olduğunu düşünün. Memeleriniz bu dikdörtgenlerin ortasında olsunlar. Diktörtgenlerin birer köşeleri koltukaltınızda olacaktır. (Memenin koltuk altına yakın kısımlarını muayene ederken özellikle dikkatli olun; meme kanserleri en çok burada bulunmaktadır).

İki-üç parmağınızı birleştirerek, sol koltukaltınızdan aşağı doğru dikdörtgenin dış kenarı boyunca inin. Alttaki köşeye ulaşınca, parmaklarınızı 2-3 cm kadar içe doğru çekip bu defa yukarı doğru çıkın. Köprücük kemiğine (sağdaki dikdörtgenin üst kenarına) geldiğinizde yine 2-3 cm içe gelip aşağı doğru inin. Tüm memeyi muayene edene kadar bunu sürdürün.

Sağ memeyi sol elle, sol memeyi sağ elle muayene etmeniz gerektiğini unutmayın. Muayene sırasında, parmaklarınızın ucuyla 1-2 cm çapında daireler çizecek hareketler yapın. Elinizi değişik derecelerde bastırarak deriyi, memeyi ve alttaki göğüs kafesi kemiklerini ayrı ayrı hissetmeye çalışın.

Size şüpheli gelen sertliklerin yerlerini unutmayın. Bunların çoğunun “normal” olduğunu aklınızdan çıkarmayın. Şüpheniz devam ediyorsa, uzman bir doktora danışın. Kendi kendinizi düzenli olarak muayene etmek sizi rahatlatacak ve bir güven duygusu sağlayacaktır. Ancak, meme kanserini “erken yakalama” yönünden “kendini muayene”, hiç bir zaman doktor muayenesi ve radyolojik incelemenin yerini tutamaz. Bu nedenle, memelerinizde kendi muayeneniz ile hiç bir anormallik bulmasanız bile, uzman bir doktora görünmeniz gerektiğini unutmamalısınız.

Memenin doktor tarafından muayenesi

Bu muayenenin hiç değilse yılda bir kez yapılması gerekmektedir. Muayene sırasında, kendi kendinizi nasıl daha iyi muayene edebileceğinizi de sorabilir ve şüpheli bulduğunuz sertlikler konusunda doktorun değerlendirmesini öğrenebilirsiniz. Bu, çoğu kez sizi rahatlatacaktır.

Memede kistler olduğunda doktor, adetinizden sonraki hafta içinde yeniden muayeneye gelmenizi isteyebilir. Bir sertliğin ne zamandır orada olduğu sorulabilir; bu yüzden, kendi kendinizi muayene ederken elinize gelen bir sertlik bulduğunuzda, tarihi bir yere kaydetmeniz yararlı olacaktır. Bazen, doktor, daha emin olmak için sizi birkaç hafta veya ay içinde yeniden muayene etmek isteyebilir veya mamografinin gerekli olduğunu söyleyebilir.

Mammografi nedir?

Meme kanserinin erken yakalanmasında sizin ve doktorunuzun yaptığı muayenelere katkı sağlayan  çok değerli bir radyolojik inceleme yöntemidir. Elli yaşın üzerindeki kadınlarda her yıl mammografi çekilmesinin gerekli olduğu düşünülmektedir.

Kırk-elli yaşlarında mammografinin ne derecede gerekli olduğu tartışmalı olmakla birlikte, bu dönemde hiç değilse iki yılda bir mammografi çekilmesinin yararlı olduğunu söyleyenler bulunmaktadır. Bu incelemelerin tüm amacı, kanserleri bazen elle muayenede bile farkedilemeyecek kadar küçükken yakalayabilmektir. Mammografi, hasta veya doktorun eline “anormal” bir sertlik geldiğinde de istenir.

Mammografi ile tüm kanserlerin mutlaka yakalanabileceği zannedilmemelidir. Kişinin kendi memesini muayenesi, doktor muayenesi ve mammografi, kanseri yakalamak için hep birlikte başvurulması gereken yöntemlerdir. Çoğu zaman, ultrasonografi de bunlara eklenir.

Meme biyopsileri niye yapılır?

Memesinde sertlik bulunan pek çok kadında biyopsi gündeme gelir. En basit yöntem, ince bir iğne kullanılarak şüphe edilen sertlikten örnek almaktır (ince iğne aspirasyonu). Bu bir kist ise, işlem sırasında kist sıvısının gelmesi ile hem sertlik kaybolur hem de hasta rahatlar. Kanserlerin kist halinde olması olasılığı çok düşüktür. Alınan sıvı veya hücreler, patoloji uzmanı tarafından incelenir ve bu örnekte kanser olup olmadığını belirten bir rapor düzenlenir. İğne ile örnek alma, genellikle acısız bir işlemdir; memenin veya hastanın uyuşturulmasına gerek duyulmaz.

Daha kalın, geniş çaplı bir iğne kullanılarak memeden ince bir silindir biçiminde (çoğu kez kibrit çöpü kalınlığında) doku örneği alınması da sık başvurulan bir işlemdir (iğne biyopsisi).

Bunlardan daha geniş kapsamlı bir işlem olan eksizyonel biyopside, ele gelen sertliğin tümü veya bir kısmı cerrah tarafından çıkartılır. Bu işlem için yalnızca memenin uyuşturulması yeterli olabileceği gibi, daha geniş anesteziye de başvurulabilir. Çıkarılan dokunun patoloji uzmanı tarafında mikroskop altında incelenmesiyle kesin tanının konulması mümkün olur.

ÖZET

Meme kanseri, hemen her 8 kadından birinde görülebilecek denli sıktır. Kendi kendini muayene, doktor muayenesi ve mammografi; hastalığın seyrini önemli derecede etkileyebilir. Erken tanı ve erken tedavi, çoğu durumda bu hastalığın kökünü kazıyabilme olasılığı demektir.

Kanseri Önlemenin 11 Yolu

Kanseri Önlemenin 11 Yolu

“Kansere Karşı Avrupa Birliği Uygulaması”nın özünü şu görüş oluşturmaktadır: “Daha sağlıklı bir yaşam biçiminin benimsenmesi ile genel sağlık iyileştirebilir ve bazı kanserlerden korunulabilir”.

  1. Sigara içmeyin; içiyorsanız bırakın. Eğer bırakamıyorsanız, sigara içmeyenlerin yanında içmeyin.
  2. Şişmanlıktan kaçının.
  3. Her gün biraz canlı egzersiz yapın.
  4. Günlük meyva-sebze alımınızı ve bunların çeşitlerini artırın; günde en az 5 öğün yiyin. Hayvansal yağ alımınızı kısıtlayın.
  5. Bira, şarap veya diğer alkollü içkileri içiyorsanız; erkekseniz günde en çok 2, kadınsanız günde en çok 1 ölçü için. (Ölçü, bira için şişe, şarap için bardak, sert içkiler için kadehtir).
  6. Güneşe uzun süre maruz kalmaktan kaçınılmalıdır. Çocukları ve genç erişkinleri korumak özellikle önemlidir. Güneşte kolayca yanabilenler için ömür boyunca aktif koruyucu önlemler alınmalıdır.
  7. Bilinen kanser yapıcı maddelere maruz kalmayı önlemek amacıyla katı kurallar uygulayın. Kanser oluşturan maddeler hakkındaki tüm sağlık ve güvenlik talimatlarına uyun. Ulusal radyasyon güvenliği kurumlarının (Türkiye Atom Enerjisi Kurumu) önerilerine uyun.
  8. Yirmibeş yaş ve üzeri kadınlar servikal taramalara  katılmalıdırlar. Bu katılım, “Servikal Taramada Kalite Güvencesi için Avrupa Protokolü”ne uygun kalite kontrol işlemleri olan programlar dahilinde olmalıdır.
  9. Elli yaş ve üzeri kadınlar meme taramalarına katılmalıdırlar. Bu katılım, “Mammografi Taramasında Kalite Güvencesi için Avrupa Protokolü”ne uygun kalite kontrol işlemleri bulunan programlar dahilinde olmalıdır.
  10. Elli yaş ve üzeri kadınlar ve erkekler kalın bağırsak ve rektum taramalarına katılmalıdırlar. Bu katılım, kalite kontrol işlemleri içeren programlar dahilinde olmalıdır.
  11. Hepatit B virüsü enfeksiyonuna karşı aşılama programlarına katılın.

Belgenin aslına buradan ulaşılabilirsiniz.

Patoloji Raporları

Hastalara ve yakınlarına bilgi vermeyi amaçlayan bu yazı, Dr. Ed Uthman tarafından hazırlanmış olan benzer içerikli İngilizce bir makaleden ilham alınarak yazılmıştır.

Buradaki bilgileri yeterli bulmazsanız; daha ayrıntılı açıklamalar için öncelikle doktorunuza başvurmanız gerekir. Çoğu kurumda, patoloji uzmanları da size bir takım açıklamalar yapabilir. Yanıtlarını patoloji.gen.tr sitesinin diğer ziyaretçilerinin de merak edeceğini düşündüğünüz soruları buraya yollayabilirsiniz.

Genel Bilgiler

Patoloji, yalnızca yataklı tedavi kurumlarında (hastanelerde) hizmet veren bir tıp dalıdır. Tıp ile doğrudan ilgisi olmayanlar, genellikle böyle bir dalın varlığından bile habersizdir. Oysa patoloji, tıp eğitiminde çok önemli yeri ve ağırlığı olan bir daldır. Çoğu hasta, patoloji sözcüğünü ilk kez doktorlarından duyar. Bu da, röntgen çektirmek ve kan vermek gibi bir “tetkik”tir. Patoloji, bir de artık çok nadir olarak yapılan “tıbbi otopsi”den sorumludur.

Patoloji tarafından incelenecek örnekler asıl olarak iki grupta değerlendirilir:

  1. Vücuttan küçük veya büyük bir ameliyat ile çıkartılan dokular/organlar;
  2. Vücuttan iğne ile alınan hücreler, kendiliğinden dökülen hücreler veya vücut sıvıları. (Bunların en yaygın olanı “servikovaginal yayma“dır).

Yukarıdaki yollardan biriyle alınan doku/organ/hücre topluluğu/sıvılar “örnek” olarak adlandırılır. Örneklerin ilk grubu için “Biyopsi Raporu”, ikincisi için “Sitoloji Raporu” düzenlenir.

Bu örnekler, Üniversite Hastanelerinde “Patoloji Anabilim Dalı”nda, Devlet Hastanelerinde “Patoloji Servisi”nde incelenirler. Örnek teslim alınırken, üzerine hangi hastaya ait olduğunu belirten isim ve numaralar yazılır. Bu numara, patoloji raporunda da belirtilir. Üniversite hastanelerinde, raporun hazırlanması aşamasında uzmanlık öğrencileri de (asistanlar) görev yapar. Ancak, tüm inceleme sonuçları patoloji uzmanları tarafından rapor edilir. Çoğu Üniversite Hastanesinde ve bazı büyük Devlet Hastanelerinde belli organ/dokular o konuda özel ilgisi/eğitimi bulunan uzmanlar tarafından değerlendirilir.

Hastalardan alınan örneklerin mikroskopta incelenebilir duruma getirilmeleri için bir dizi işlem yapılır. Bu işlemler duruma göre birkaç dakika ile birkaç gün arasında değişen süreler alabilir.

Patologlar, değerlendirmelerinin önemli bir kısmını mikroskop başında yaparlar. Ancak, hastanın yakınmaları, doktor muayenesinde saptananlar ve laboratuar testlerinin sonuçları da tanı konulmasına yardımcı olur. Bu nedenle,patologlar zaman zaman hasta ve/veya doktoru ile doğrudan temas sağlamaya gerek duyabilirler.

Raporun Bölümleri

Bir patoloji raporunda,

  • hastanın adı soyadı,
  • yaşı
  • raporun numarası
  • örneğin alındığı tarih ve
  • rapor tarihi

bulunur. Patoloji raporunda, teslim alınıp incelenen örneğin özellikleri de (sayısı, boyutları, rengi v.b.) yer alır. Bu, yukarıda (1.) grup olarak adlandırılan örneklerde genellikle

  • Makroskopi

başlığı altında tanımlanır. Doktorlar ve hastalar, incelemenin doğru örnek üzerinde yapılıp yapılmadığını bu açıklamaya bakarak anlayabilirler. “Parçanın karışmış olabileceği endişesi” de böylece giderilebilir.

İkinci grupta yer alan örnekler “sitoloji” olarak adlandırılırlar. Bunların dış görünüşü ve diğer özellikleri de bazı patoloji laboratuarlarının raporlarında yer almaktadır. Raporda,

  • Mikroskopi

başlığı altında yer verilebilen açıklamalar çoğu kez doktordan doktora ek mesaj biçimindedir. Anlaşılması için biyoloji ve mikroanatomi bilgisi gerektiren bu alandaki bilgilerin tıp eğitimi olmayanlar için genellikle anlamı yoktur.

Hastaların -tam olarak anlamasalar bile- merakla okudukları kısım,

  • Tanı

başlığı altında yer alır. Burada, örneğin alındığı organ/doku ve alınma biçimi ile ilgili bilgilere de (tanıdan önce veya sonra) yer verilebilmektedir. Çok sık görülen “appendisit” durumunda hazırlanan biyopsi raporlarının tipik tanı bölümü aşağıdadır:

Appendiks (incelenen organ), appendektomi (işlem):
Akut appendisit (patolojik inceleme sonucu).

 

Daha ağır bir hastalık olan mesane (idrar torbası) kanserinde ise şöyle bir raporla karşılaşılabilir:

Mesane (incelenen organ), sistoskobik biyopsi (işlem):
Yüksek dereceli papiller ürotelyal neoplazm (patolojik inceleme sonucu ve derecelendirme).
Tümör, kas tabakasına infiltredir (hastalığın ilerlemiş olduğunu belirten ek bilgi).

 

Tanı kısmında, ek açıklamalara veya önerilere de yer verilebilmektedir. Bunlar, hastanın doktoruna yönelik notlar olarak değerlendirilebilir. Ek bilgiler arasında; tanı konulan hastalığın şiddeti, derecesi, yaygın olup olmadığı bulunabilir. Gerektiğinde, “biyopsinin tekrarlanması önerilir” gibi bir ifade de raporda yer alabilir. Bu önerinin hasta açısından uygun olup olmadığını değerlendirmek hastadan sorumlu doktorun görevidir. Özellikle (2.) grupta yer alan “sitolojik” incelemelerden sonra hastadan doku/organ örneği alınması gündeme gelebilmektedir.

Hastaların kendilerine konulan tanıyı “kendi anlayacakları terimlerle” öğrenme hakları vardır. Hastayı bu yönden aydınlatma görevi, sorumlu hekime aittir. Kendilerine danışıldığında, bazı patologlar da -sınırlı biçimde- tanı ile ilgili bilgi vermektedir. Bu konudaki en sağlıklı yaklaşım, hastanın tüm bilgi gereksinimlerinin “tedaviyi üstlenen doktor” tarafından karşılanmasıdır.

Patoloji raporunda yer alan “tanı”, tedavi ile ilgili tüm kararları tek başına belirleyici olmayabilir. Eş-dost, internet ve konuya uzak doktorların “tanı” konusunda sağlayabilecekleri ek bilgilere gerektiğinden fazla değer verilmemelidir. Patoloji raporundaki “tanı”ya (teşhis) anlam kazandıran; hastanın kendi doktorunun değerlendirmesidir.

Raporun İnandırıcılığı

Hastaların, özellikle kendilerine “kanser” tanısı konduğunda bu tanıya inanmakta güçlük çekmeleri sık karşılaşılan bir durumdur. (Bakınız: Sıkça sorular sorular)  Bu tepkinin bir parçası olarak; bazı hastalar, kendilerinden alınan örneğin başkasınınki ile karıştırılmış olabileceğini de düşünürler. Bu tür bir kuşku, çoğu kez temelsizdir. Örnek olarak; 20 yıldır günde 1-2 paket sigara içen, kan tükürme yakınmasıyla hekime başvuran ve akciğer filminde hastalıklı bir bölge saptanan bir hasta bile, balgamında “kanser hücreleri” görüldüğünde buna inanmakta güçlük çekebilmektedir. Bu tür tepkiler, bir ölçüde doğal kabul edilebilir ve genellikle tedaviyi aksatacak boyuta ulaşmaz. Ancak, bazı hastalarda (ve onlar tarafından etkilenen yakınlarında) bu tepki döneminde “tanı”nın başka bir merkezde “doğrulatılması” isteği ortaya çıkmaktadır. Bu istek, tedaviden sorumlu doktora iletilmelidir.

Konsültasyon

Tedaviden sorumlu olacak doktorun “tanı” ile ilgili kuşkuya katılması veya bu kuşkuyu gidermek için diğer yöntemlerin yetersiz kalması durumunda “konsültasyon” istenir. Bu istek, sorumlu doktor tarafından ilgili patoloğa iletilir. Patoloğun tanıda ısrarlı olması durumunda; aynı kurumda görevli bir başka patoloji uzmanına danışılabileceği gibi, başka bir kuruma da başvurulabilir. Konsültasyonun kim ile yapılacağı konusunda mutlaka tanı koyan patoloğun görüşü alınmalıdır. Çünkü, söz konusu hastalığın tanısı konusunda hangi patologların daha bilgili/deneyimli olduklarını en iyi bilen genellikle ilk tanıyı koyan patologdur. (Her zaman rapora yansıtılmasa da, patologlar, seyrek görülen hastalıkları rapor etmeden önce genellikle kendi meslektaşlarına danışırlar). Kulaktan dolma bilgilerle yapılacak bir konsültasyon, işleri daha da karıştırabilir ve hastanın zarar görmesine neden olabilir.

Rapor Süresi

Bir doku örneğinin patoloji laboratuarı tarafından teslim alınmasından, bir “biyopsi raporu” düzenlenmesine kadar geçen süre çok değişkendir. Bu süreyi belirleyen faktörler arasında şunlar sayılabilir:

  • örneğin niteliği (kemikler daha uzun süre alır)
  • hastalığın niteliği (tanısı özel işlem gerektiren hastalıklar daha uzun süre alır)
  • laboratuarın niteliği (eğitim verilen kurumlarda süre daha uzun olabilir)

Kurumlar arasında büyük farklılıklar olmakla birlikte, biyopsi raporlarının süresi hakkında şunlar söylenebilir: Özel laboratuarlar 1-2 günde, Üniversite hastanelerinin Patoloji Ana Bilim Dalları 5-9 günde rapor vermektedir. Bazen, rapor etme süresi 1 aya yaklaşabilmektedir. Bir raporun “geç” çıkmasının tek nedeninin “ihmal” olduğu düşünülmemelidir. Hastalar; kendilerini tanımayan bir patoloğun o rapor nedeniyle uykusuz kalmış olabileceğine pek ihtimal vermeseler de, bu nadir olmayan bir durumdur. Raporun çok hızlı çıkmış olması da tüm değerlendirmelerin “çok iyi” olduğu anlamına gelmez. Gelişmiş ülkelerde ortalama rapor süresi 2-3 gün kadardır.

Sitolojik inceleme raporları genel olarak daha kısa sürede hazırlanır.

Rapor süresi konusunda “aceleci” olanların dikkat etmeleri gereken yarı şaka yarı ciddi bir kural vardır: Bir patolojik incelemenin

  • doğru
  • hızlı
  • ucuz

yapılabilmesi mümkündür. Ancak; bunların en çok ikisi birlikte istenebilir!

Örneklerin Saklanması

Ülkemizde, hastadan alınan örneklerin ne biçimde ve ne kadar süre saklanacağı konusunda bağlayıcı bir yönetmelik yakın zamanda yayımlanmıştır. Buna göre, hastadan alınan örneklerin, hazırlanan parafin blokların ve preparatların belli süreler saklanması zorunludur. Bu süreler, herhangi bir hastalığın kesin tanısının konması, tedavisinin planlanması ve tedavi sürecinin değerlendirilmesini kapsayacak denli uzundur (yıllar).

Saklanan doku/organ, parafin blok ve preparatların “sahibi” hastanın kendisi olduğu için; hastanın bakımı ve tedavisi yönünden gerekli olduğunda, bunların hastaya verilmesi gerekir. (Bakınız: Sıkça sorular sorular).

Patolojik İnceleme Yöntemleri

Patolojik İnceleme Yöntemleri

Bu yazı, hastalar ve hasta yakınlarına patolojik incelemenin nasıl yapıldığı hakkında fikir vermek amacıyla yazılmıştır. Patoloji hakkında genel bilgiler ayrı bir sayfada bulunmaktadır.

  1. Tanım
  2. Patolojik yöntem ve yaklaşımlar
  3. Rutin histopatolojik uygulamalar
  4. “Frozen section” ve intraoperatif konsültasyon
  5. Sitolojik yöntemler
  6. Sonuç

Tanım

Patoloji, eski yunanca hastalık anlamındaki ‘pathos’ teriminden türetilmiştir ve hastalıkların bilimsel yöntemlerle incelenmesi anlamında kullanılır. Daha geniş anlamıyla patoloji, hastalıklara yol açan nedenleri, bunların doku ve organları etkileme biçimlerini, hastalıklı doku ve organların özellikle morfolojik (biçimsel, görüntüsel) özelliklerini inceler. Bu anlamda patoloji, tıbbın temelini oluşturur.

Patolojik yöntem ve yaklaşımlar

Patolojinin bir tıp dalı olarak yöntemleri ve işleyişi diğer dallardan kısmen farklıdır. Klinik bir dal olmamasına rağmen, patoloji, çoğu kez klinik çalışmaların ya içinde yer alır veya çalışmalarından elde ettiği verilerle hastaların tanı ve tedavilerine doğrudan katkılarda bulunur. Patolojinin çalışma alanı hastalıklı organ ve dokuların incelenmesiyle sınırlı değildir. Deneysel, teorik ve teknik pek çok konuda patolojik çalışmalar yapılmaktadır.

Patolojik inceleme ve çalışmalar ancak yeterli anatomi, histoloji ve fizyoloji bilgisine sahip kişilerce yürütülebilir. Patolog, ilgili uzmanların bulunabildiği akademik ortamlar dışında, çoğu kez bu konulardaki klinik soruları en kolay cevaplayabilecek kişi konumundadır.

Bir hastanenin işleyişi içinde patoloji bölümünün katkısı; hastalardan tarama veya tanı amacıyla hücre/doku örneklerinin alınmasıyla veya organların çıkarılmasıyla başlar. Bu örneklerin önce dış görünümleri (makroskobi) değerlendirilir ve mikroskop altında incelenmesi gerekli görülen kısımlar seçilerek ayrılır. Patolojik incelemenin en kritik ve en çok deneyim gerektiren aşamasının bu olduğu kabul edilebilir. Patolojiyi en iyi yansıttığı düşünülen kısımlar örneklenip, çok ince (4-5 mikron kalınlıkta) kesitlerin alınabilmesine olanak verecek işlemlerden (doku takibi) geçirilir ve hazırlanan kesitler rutin olarak “hematoksilen-eosin” yöntemiyle boyanır. (Hücre çekirdekleri mavi, sitoplazmalar kırmızı boyanır). Daha sonra, bu boyanmış kesitlerin ışık mikroskobunda incelenmesiyle morfolojik (biçimlere ağırlık veren) bir değerlendirme yapılır.

Morfolojik değerlendirme, patoloğun tanıya ulaşmada kullandığı yollardan yalnızca birisidir. Patolog, yeri geldiğinde biyokimyasal, farmakolojik, mikrobiyolojik, genetik, moleküler biyolojik verileri kullanabilir; özel yöntem ve düzeneklerin yardımıyla dokular üzerinde nitel (kalitatif ) veya nicel (kantitatif) incelemeler yapabilir. Bunlar arasında

  • histokimya,
  • immunohistokimya,
  • doku kültürü,
  • in situ hibridizasyon,
  • DNA sitometrisi,
  • digital görüntü analizi

gibi yöntemler sayılabilir.

Patoloğun en sık kullandığı düzenek ışık mikroskobudur. Işık mikroskobu ile sağlanabilecek büyültme yaklaşık x 1000 ile sınırlıdır ve görünür ışığın dalga boyundan kaynaklanan bu sınırın teknolojik ilerleme ile aşılması mümkün değildir. Laser, X ışını, ultrasound kullanarak veya digital yöntemlerle değişik mikroskoplar yapılmakta ve bunların kendilerine özgü kullanım alanları bulunmaktadır. Günümüzde, tek tek atomların görüntülenmesine izin veren özel mikroskoplar (scanning tunneling microscope) bile geliştirilmiştir. ‘Elektronmikroskop’ ise, temel olarak “tarayıcı” (scanning) ve “geçişimsel” (transmission) adlı iki biçimde kullanılmaktadır. Bunların ilki, çok çarpıcı “üç boyutlu” görüntüler sağlayabilmesine rağmen, dar bir kullanım alanına sahiptir ve sık görülen hastalıkların tanısında hemen hemen hiç rolü yoktur. “Transmission” elektronmikroskopi ise daha çok araştırma amacıyla kullanılmakta, nadiren tanısal açıdan da gerekli olabilmektedir. Bu mikroskopların büyültme gücü ışık mikroskobundan yüzlerce kere fazladır. Ancak, büyültme ne kadar fazlaysa tanının o kadar kolay ve doğru olacağını düşünmek yanlış olur. Her inceleme yönteminin olduğu gibi, elektron mikroskobinin de kendine özgü bir kullanım alanı vardır.

Patoloji; doku kültürü, in situ hibridizasyon, immunohistokimya, akım sitometrisi, digital görüntü analizi gibi daha pek çok yöntemi tanısal veya araştırma amaçlı olarak kullanır. Bunların kullanımı gittikçe artmakta ve patolojik incelemede morfolojinin rolü yıldan yıla azalmaktadır. Bu, Virchow ekolünün yerini artık moleküler yaklaşımların almakta olduğunun göstergesidir; buna göre, hastalıkların değerlendirileceği temel birimler artık “hücre altı” yapılardır…

Patolog, yukarıdaki yöntemlerden biri veya birkaçı ile yaptığı incelemesinin sonunda bir rapor düzenler. Bu rapor yalnızca bir tanı içerebileceği gibi, bir ayırıcı tanı veya öneriler listesi biçiminde de olabilir. Patolog, tıbbi konsültasyon ve danışma mekanizmasının bir parçasıdır; bu nedenle, bir hasta ile ilgili düşüncesi sorulduğunda (kendisine organ veya doku örneği gönderildiğinde) bütün klinik bulgular ve değerlendirmeler hakkında bilgilendirilmelidir.

Rutin histopatolojik uygulamalar

Tespit (fiksasyon)

Dokular insan vücudundan ayrıldıkları anda canlıdırlar ve taşıdıkları hastalığın (varsa) morfolojik bulgularını sergilerler. Tespit, dokuların o andaki görünümünün ısı, nem ve enzimlerin etkisiyle değişmesini, bozulmasını önlemek amacıyla yapılır. Tespit edilmeyen dokulardaki hücreler bir süre sonra bakterilerin ve içerdikleri sindirici enzimlerin etkisiyle otolize uğrar, morfolojik özelliklerini yitirir ve tanısal amaçlı incelemelerde kullanılamayacak duruma gelirler. Tespit işlemi için genellikle özel sıvılar kullanılır. Doku ve organlar kendi hacimlerinin 10-20 katı kadar tespit sıvısı içine bırakılırlar. Patolojide rutin amaçlar için en yaygın olarak kullanılan tespit sıvısı formalindir. Bu, seyreltik bir formaldehit (H-CHO) solüsyonudur. Tespit işlemi dokunun türü ve kalınlığına göre birkaç saat (karaciğer iğne biyopsisi) ile birkaç hafta (beyin) arasında değişen sürelerde olabilir. Yüzde seksenlik etil alkol, Bouin solüsyonu, Zenker solüsyonu, B5 solüsyonu, Carnoy solüsyonu ve glutaraldehit gibi başka tespit sıvıları da yeri geldikçe kullanılabilir. Sitolojik örneklerin havada kurutulmaları veya ısıtılmaları da tespit yöntemleri arasındadır. Bu tür tespit yöntemlerine daha çok hematolojik ve mikrobiyolojik boyalar kullanılacaksa başvurulur.

Uygun formalin solüsyonunda bekletilen dokular aylar-yıllar sonra bile histopatolojik olarak rahatlıkla değerlendirilebilir.

Takip (doku işleme)

Tespitten sonraki aşamaların hemen hepsi otomatik makinelerde yapılabilir. İlk aşama, çoğunluğu sudan oluşan tespit sıvısının ve dokunun kendisinin başlangıçta içerdikleri suyun uzaklaştırılmasıdır (dehidratasyon). Bu, dokunun sertleşmesine yardım eder. Sert dokuların sonraki aşamalarda çok ince kesilebilmesi mümkün olur. (Bayat ekmekle taze ekmeğin kesilmeleri arasındaki fark gibi). Alkol, dokunun kırılganlığını artıran bir maddedir. Onun da ksilol yardımıyla ortamdan uzaklaştırılması gerekir. Daha sonra da, dokuda başlangıçta su içeren, sonra sırasıyla alkolle ve ksilolle infiltre olan aralıklara ısıtılarak sıvılaştırılmış parafinin girmesi sağlanır. Kullanılan parafin oda sıcaklığında katılaşır.

Takibe alınan bütün örnekler numaralanır. Bu numaralar sonraki bütün aşamalarda dokuların konduğu kasetlerin üzerinde, bloklarda, preparatlarda ve raporlarda yer alır.

kaset-doku

Takip işlemleri, oda sıcaklığı ile 60 C arasındaki sıcaklıklarda yapılır. Negatif basınç (vakum) uygulanması ile, dokuların daha iyi ve daha kısa sürede işlenmeleri sağlanabilir. Ayrıca, özel mikrodalga fırınlar kullanılarak, normal olarak 8-16 saat süren bu işlemlerin süresini belirgin olarak kısaltmak ve 2 saatin altına indirmek mümkündür.

Bloklama

Parafinle infiltre edilmiş dokular, dikdörtgen prizma biçimindeki kalıplara konulur

bloklama

ve üzerlerine ısıtılmış parafinin dökülüp soğutulmasıyla bloklar elde edilir.

bloklar

Bu durumdaki dokuların çok ince kesilebilmeleri mümkün olur.

 

Kesme

Parafin bloklar; mikrotom adlı aygıt ile istenilen kalınlıkta (genellikle 4-5 mikron) kesilir.

 

mikrotom

Kesitler ılık su banyosuna, oradan da lamlar üzerine alınırlar. Bu kesitler önce ısıtılıp sonra bir solvent olan ksilole konularak deparafinize edilir, daha sonra da giderek daha sulu hale gelen alkollerden geçirilerek istenilen boyanın uygulanmasına geçilir.

Boyama

Rutin olarak kullanılan boya hematoksilen (mavi) ve eosindir (kırmızı). Kısaca “HE” veya “H&E” denilir. Bu yöntem ile, hücrelerin çekirdekleri mavi, sitoplazma olarak adlandırılan ve çekirdeği saran kısımları kırmızı-pembe boyanır. Çoğu hastalığın kesin teşhisi için bu yöntem ile boyanmış preparatların

prep1

değerlendirilmesi yeterli olur.

 

“Frozen section” ve intraoperatif konsültasyon

Yukarıdaki rutin histopatolojik işlemlerin sağlıklı olarak yapılabilmesi için en az 10-15 saatlik bir süreye (mikrodalgalı yöntemler dışında) gereksinme vardır. Bu da, rutin patolojik incelemeye alınan bir örneğin tanısının en iyi olasılıkla ancak bir gün sonra verilebileceği anlamına gelir. Oysa, ameliyat sırasında hastada ameliyatın gidişini değiştirebilecek bir durumla karşılaşıldığında, dakikalar içinde verilecek bir tanıya gereksinme duyulabilir. Hastanın anestezi alma süresini uzatmamaya ve yeniden ameliyata alınmasına engel olmaya yönelik bir uygulama olarak “frozen section”a (dondurarak kesme) büyük hastanelerde sıkça başvurulur. Bu yöntem, dokuların istenilen incelikte kesilebilmeleri için dondurulmaları temeline dayanır. Özel bir aygıt (kriyostat) yardımıyla dokular -20 C sıcaklıkta kesilir ve hazırlanan kesitler hızlandırılmış yöntemle boyanırlar.

kriyostat

Patolog, bu kesitleri inceleyerek vardığı sonucu ameliyatı yapan cerraha bildirir. Bütün bu işlemler, ameliyathaneye komşu bir patoloji bölümünde yapıldığında, 10-15 dakika kadar sürer. Bazı patoloji bölümlerinin ameliyathane içinde bu amaçla çalışan bir birimi bulunmaktadır.

Dondurarak kesme yöntemiyle hazırlanan kesitlerin değerlendirilmesi güçtür ve bu işlem ancak deneyimli patologlar tarafından yapılabilir. Cerrahlar patologlardan “intraoperatif histolojik inceleme” istediklerinde, bu isteklerini mümkünse operasyondan önce, değilse operasyon sırasında ve hasta hakkındaki tüm önemli bilgileri sunarak iletmelidirler. İletişim eksikliği, intraoperatif histolojik incelemeden istenilen verimin alınmasını engeller ve bu uygulamanın hastaya zarar vermesine bile yol açabilir.

Sitolojik yöntemler

Dokuların insan vücudundan hiç can yakmadan alınması mümkün değil gibidir. Hastalar, seçme şansları olduğunda, tanılarının canları yakılmadan konulmasını tercih ederler. Gelişmiş ülkelerde hastaların bilinçlenmesine ve tıp teknolojisinin gelişmesine paralel olarak, doku almadan da morfolojik değerlendirme yapılabilmesini sağlayan yöntemler hızla yaygınlaşmaktadır. Romanyalı Dr. Aurel Babes tarafından 1927’de ilk kez bildirilen, 1950’lerde George Papanicolaou tarafından yaygınlaştırılan servikovaginal yayma yöntemiyle, rahim ağzından kendiliğinden dökülen hücrelerin morfolojik olarak incelenmesiyle, bir kanserin daha klinik bulgu vermeden yakalanabileceği ilk kez ve kesin olarak gösterilmiştir. Bu yöntemin uygulanması sayesinde, bugün kadınların serviks kanserinden ölmelerine seyrek rastlanmakta ve çoğu kanser daha oluşma aşamasındayken tam olarak çıkarılabilmektedir.

Kapladıkları yüzeyden dökülen hücrelerin sitolojik olarak incelenmelerine ‘eksfolyatif sitoloji’ denilmektedir. (Servikovaginal yayma ve idrar sitolojisi gibi). Ayrıca, bu yöntemle birlikte veya ondan ayrı olarak, deri ve mukozayı kazıyarak hücre elde etmek mümkündür (kazıma yöntemi). Gittikçe yaygınlaşmakta olan ‘aspirasyon sitolojisi’ yöntemi ise, ulaşabileceği doku ve organların hemen hemen sınırsız olmasıyla diğer bütün sitolojik yöntemlerden ayrılmaktadır. Bu yöntemle, palpe edilebilen bütün organlardaki lezyonlara anesteziye ve özel aletlere gerek duyulmadan ince (dar çaplı) bir enjeksiyon iğnesiyle girilmekte ve aspire edilen hücreler lamlara yayılmaktadır. Derindeki organlara da ultrasound veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri eşliğinde girilebilmektedir. Elde edilen hücrelerin değerlendirilmesinde, her organ için ayrı bir bilgi birikimine ve deneyime gereksinme vardır. Bu nedenle, yöntemin yaygınlaşmasının önündeki en büyük engel, bu konuda yetişmiş patolog sayısının azlığıdır. Bir sitolojik incelemenin sonucu değişik koşullarda değişik anlamlar taşıyabileceği için, bu yöntemi uygulamak isteyen klinik doktorlarının patolog ile yakın ilişkide olmaları zorunludur. Dünyada ve ülkemizde pek çok birimde, yüzeysel lezyonların aspirasyonu da patolog tarafından yapılmaktadır. Bu yolla; örneklerin daha iyi alınması, gerekirse aspirasyonun hemen tekrarlanabilmesi ve tanının hem daha çabuk hem daha doğru konulması mümkün olmaktadır.

Sonuç

Patoloji; anatomi ve fizyolojide öğrenilen bilgilere, hastalıklı organların çıplak gözle veya mikroskop altındaki anormal görünüşlerini ekleyerek hastalıkların daha kolay anlaşılmasını sağlar. Görünüşlerin karar vermeye çok yardımcı olduğu alanlarda, patolojik incelemenin tanıya ve uygun tedavi yönteminin belirlenmesine katkısı da çok büyüktür. Günümüzde, tümörlerin tanısı başta olmak üzere, pek çok hastalığın kesin tanısı için patolojik inceleme gerekli ve zorunludur.

 

Patolog (Patoloji Uzmanı) Kimdir? Ne İş Yapar?

Patoloji nasıl bir tıp alanı?

Bu sayfada yalnızca hastalara ve hasta yakınlarına “tıbbi patoloji” alanı ile bilgiler sunmak amaçlamaktadır. Hayvan ve bitki hastalıklarının patolojisi ve “patoloji”nin farklı bir kavram olarak söz konusu olabildiği diğer alanlar kapsam dışıdır. Kendine uzmanlık alanı seçmeye çalışan tıp öğrencilerinin, patoloji uzmanlık eğitimi hakkında buradakinden daha ayrıntılı bilgilere gereksinimi olacaktır. Ülkemizde patolojinin kısa bir tarihini de sitede bulabilirsiniz.

Kimler patolog olur?

Yalnızca tıp fakültesini bitirenler tıbbi patoloji uzmanı olabilirler. Tıp fakültesi mezunlarının yaklaşık %10-15 kadarı uzmanlık eğitimi yapabilmektedir. “Herkesin adını bildiği onca alan varken ve uzmanlık eğitimi (ihtisas) yapmak bu kadar zorken, 6 yıllık tıp eğitimini bitirenlerin bazılarını patolog olmaya yönelten nedir?” sorusunun yanıtı, kolay değildir. Bu sorunun yanıtı sitenin ziyaretçilerine bırakılmıştır!

Nasıl patolog olunur?

Ulusal ölçekte yapılan Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS) sınavına giren tıp fakültesi mezunları, yapmak istedikleri ihtisasları ve bu ihtisası yapmak istedikleri kurumları belirtirler. Getirisi daha fazla olacağı düşünülen dallarda ve büyük kentlerdeki iyi isim yapmış eğitim hastanelerinin bölümlerinde ihtisas (uzmanlık eğitimi) yapmak için, daha çok puan kazanmak gerekir.

Patoloji uzmanlık eğitimi nasıl yapılır?

Geçerli mevzuata göre, patoloji uzmanlık eğitiminin süresi 4 yıldır. Bu sürenin sonunda, sınavlarda başarılı olanlar “tıbbi patoloji uzmanı” ünvanı alırlar. Bu mevzuatın uygulanmasına yakın zamanlarda başlanmıştır ve günümüzde ülkemizdeki patoloji uzmanlarının ve öğretim üyelerinin önemli bir kısmı 3 yıllık eğitimle uzman olmuştur. Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletlerinde uzmanlaşma süresi 4-5 yıl kadardır.

Tıp fakültelerinde patoloji nasıl bir ders?

Fakülteler arasında program farklılıkları olmakla birlikte; patoloji, saat sayısı ve kapsam bakımından çoğu tıp fakültesinde en büyük ve ağır derslerden biridir. Bu derslerde; hastalıklı doku ve organların özellikleri hem teorik (ders) hem pratik (laboratuar) olarak öğretilir. Çoğu kurumda, başlangıçta organlardan bağımsız kavramlar öğretilir. Dersler ilerledikçe, belli organ ve dokulara özgü hastalıkların ayrıntılı anlatımlarına geçilir. Patoloji, YÖK mevzuatına göre “Cerrahi Tıp Bilimleri” arasında yer alır.

Patoloji uzmanı ne iş yapar?

Patoloji uzmanı, hastalıklı olduğu düşünülen doku ve organlardan çeşitli biçimlerde alınan örnekleri inceleyerek hastalıklara tanı koymaya çalışır. Bunun için rutin olarak kullanılan yöntem mikroskobik incelemedir. Patoloğun zamanının çoğu dokuları çıplak gözle ve mikroskopla inceleyip bu incelemeleri için raporlar hazırlamakla geçer. Çağdaş teknolojinin sağladığı pek çok olanak da patologlar tarafından kullanılabilmektedir. Bunlar arasında genetik ve moleküler biyoloji ile ilgili olanlar da bulunmaktadır.

Hasta ve Yakınlarının “Patoloji” ile ilgili Sıkça Sordukları Sorular

Aşağıda, hastalar ve/veya yakınları tarafından sık olarak sorulan soruları ve bunların yanıtlarını bulacaksınız. Yanıtlar olabildiğince açıklayıcı ve dürüsttür. Bu sorulara yenileri eklenebilir. Hem sorular, hem yanıtlar katkılara açıktır.

Patolog kimdir, ne iş yapar?

Patoloji laboratuarı nasıl çalışır?

Teşhis konulan dokunun bana ait olmadığını düşünüyorum; getirdiğim örnek başkasınınki ile karıştırılmış olabilir mi?

Getirdiğiniz örnek, teslim alındığı andan itibaren kaydedilir, işaretlenir, numaralanır ve çoğu laboratuarda etiketlenir. Bu örnekler incelenmeye alınmadan önce hem teknisyen hem patoloji uzmanı (veya asistanı) tarafından birlikte getirildiği kağıttaki bilgiler eşliğinde değerlendirilir; getirilen kabın üstündeki ve gönderme formundaki isimler karşılaştırılır. Doku örnekleri özel aletler içinde işlenirken; üzerinde o dokuya özgü numaralar bulunur.

Daha sonra, mikroskobik incelemeler tamamlandığında, rapor aşamasında; gönderme kağıdı, gönderen doktorun düşünceleri, getirilen dokunun dış görünümü, mikroskop altında izlenen bulgular birlikte değerlendirilir ve teşhis konulur. Tüm bu aşamalarda, doku karışması, preparat karışması, rapor karışması gibi hatalar için önlemler alınmaktadır. İyi bir patoloji laboratuarında bu tür karışmaların yaklaşık “onbinde bir” olguda görüldüğü tahmin edilmektedir. Bu karışmaların da çoğu hastanın yaşamına etki edebilecek sonuçlar doğurmadan fark edilir ve gerekli düzeltmeler yapılır.

Asıl korkulan “yaşamsal önemdeki” karışmalar son derece nadir ve -insan işi olan her konuda olduğu gibi- temelde kaçınılmazdır. Öte yandan, “karışma korkusu” çok sıktır ve patolojik inceleme için doku örneği verenlerin “çoğunda” görülür. Özellikle, gönderme sırasında kötü bir hastalık olasılığının fazla olmadığı durumlarda; patolojik inceleme ile “kanser” tanısı konduğunda, çoğu hastanın aklına ilk gelen, dokunun karışmış olabileceğidir. Bu durum, kanser ile karşılaşanların çoğunun ilk tepkisinin “bu mümkün değil” biçiminde bir “reddetme” olması ile örtüşür. Bu tepki, bir süre sonra geçmektedir.

Her şeye rağmen, dokunun karışması olasılığının güçlü olduğunu düşünüyorsanız; yapmanız gereken, bu konuyu doktorunuz ile konuşmaktır. O, bu olasılığı profesyonel bir gözle değerlendirecek ve size yardımcı olacaktır. Doğrudan patoloji laboratuarı ile veya raporunuzu imzalayan patoloji uzmanı ile temasa geçmeniz ise, rahatlamanızı sağlamayabilir.

Patoloğun teşhisinin yanlış olduğunu düşünüyorum; ne yapabilirim?

Öncelikle, kendinize niçin böyle düşündüğünüzü sorun! Eğer yanıtınız; “patoloğun kılığı hiç güven uyandırmıyordu”, “verdikleri rapor yazım hataları ile dolu, teşhisleri de yanlıştır”, “1 haftada rapor edilir dediler 12 gün sonra rapor ettiler, belli ki ne olduğunu anlamadılar” gibi ifadelere yakınsa, ortada teşhisin yanlış olduğu kuşkusunu uyandıracak geçerli bir neden yok demektir. Sizi muayene eden ve patolojik incelemeye gerek duyan doktorunuzun şaşırmasına ve “bu hiç aklıma gelmemişti” demesine neden olan bir durum varsa, bunu iki biçimde açıklayabilirsiniz: Doktorunuz başlangıçta yeterince ayrıntılı düşünmemiştir veya gerçekten tanıda (teşhiste) bir yanılgı vardır.

Son bir olasılık da, kuşkunuzda haklı olmanızdır. Raporda isminiz ve/veya yaşınız yanlış belirtilmişse, sizden alınan örnek raporda tanımlanan örneğin özelliklerine uymuyorsa (örnek olarak, sizden karaciğer biyopsisi alınmış, raporda akciğer yazılıysa) bir hata olasılığı yüksektir.

Her durumda yapmanız gereken, bu kuşkunuzu “doktorunuza” açmaktır. O, kuşkunuzu gidermenin en doğru yolunu bulacaktır. Doktorunuz da kuşkunuza katılırsa, yapacağı ilk iş “ikinci bir fikir almak”tır. Bu ikinci görüş;

  • aynı patoloğun yeniden değerlendirme yapması,
  • aynı bölümden bir başka patoloğun değerlendirme yapması,
  • başka bölümde bir değerlendirme yapılması veya
  • ülke dışında yeniden değerlendirme yapılması

biçiminde gerçekleştirilebilir.

Tüm bunlar, “doktorunuz” tarafından yönlendirilmelidir. Özellikle, “bölüm dışı” ve “uluslar arası” yeniden değerlendirmeler konusunda, ilk tanıyı koyan patoloğun önerilerini dikkate almak sizin çıkarınızadır. Patolojinin özel alt alanları konusunda kimin kendisinden daha iyi olduğunu, ilk tanıyı koyan patoloğun bilmesi beklenir. Üstelik, konsültasyon sonunda farklı bir teşhis gündeme gelirse; ilk patoloğun bu yeni durum hakkındaki fikrini bilmek gerekecektir. Sanıldığının aksine, doğru biçimde yapılmış bir konsültasyon sonucunda çoğu patolog başlangıçta hata yapmışsa bunu kabul eder ve hatasını düzeltmek için içten çaba gösterir.

Tedavinizden sorumlu olacak kurumdaki doktorları dışlayan bir “konsültasyon” denemesi, işleri içinden çıkılmaz bir duruma getirebilir. İzmir’deki A hastanesinde tedavi olacak bir hastanın hastalığı konusunda İtalya’daki bir merkez farklı düşünse bile; tedavi edenler açısından bunun fazla anlamı olamaz. Öte yandan, bu “yeniden değerlendirmeler” sırasında farklı tanılar ortaya çıktığında, bunların hangisinin doğru olduğunu ayırt edebilmek de ayrı bir sorundur. En son tanı, her zaman en doğru tanı değildir!

İkinci bir fikir almak için parafin blokları ve/veya preparatları laboratuardan almak istiyorum ama vermiyorlar; ne yapabilirim?

Hukuksal olarak bu konu ayrıntılı biçimde düzenlenmemiştir. Genel kanı, preparat ve parafin blokların “hastaya ait” sayılması gerektiği yönündedir. Ancak, bunların hastalara verilmesi en çok hastaların zarar görmesine neden olabilecek sakıncalı bir uygulamadır. Dünyada da böyle bir uygulama yoktur. Öte yandan; hastanın doktoru ikinci bir fikir alma gereksinimi duyuyorsa veya hasta, tanı konulan yer dışında bir yerde tedavi edilecekse preparat veya blokların başka bir merkeze götürülmesi zorunludur. Patologların bu istekleri karşılaması gerekir.

“Preparat vermeme” uygulaması, çoğu kez bir iletişimsizlik sorunundan ibarettir. Hasta ve yakınlarının, ortada kabul edilebilir bir gerekçe yokken, kendi doktorlarının bilgisi ve isteği dışında, “bir de filancaya gösterelim” diyerek preparat veya blok talep etmeleri durumunda; çoğu merkez bunları vermeyi reddetmektedir. Bu, temel olarak, hastayı koruma amaçlı bir yaklaşımdır. (Bakınız “…teşhisin yanlış olduğunu düşünüyorum…” maddesi). Gerekçeler iyi açıklandığı ve geçerli olduğunda, preparat vermenin reddedilmesi söz konusu olmaz. Kimi merkezler tarafından yapılan “preparatları ödünç verip karşılığında hasta veya yakınının kimlik kartını rehin tutma” uygulaması, yasal dayanaktan yoksundur. Bu uygulamanın amacı, preparatları gören diğer patologların düşüncelerinden haberdar edilmenin ve preparatların geri getirilmesinin garanti altına alınmasıdır. Gerek duyulduğunda preparat, parafin blok veya dokuların ilk tanının konulduğu laboratuvardan istenmesi, doktorunuz tarafından yönlendirilmesi gereken bir süreçtir. Doktorunuzun ilgili birim ile temasa geçerek isteği gerçekleştirmesi en doğrusudur. Bunun için, çoğu birim, yazılı bir başvurunun bulunmasını -haklı olarak- yeğler. Preparat, parafin blok veya dokular, yalnızca ilgili kişiye ve imza karşılığı teslim edilir. İlk tanıyı koyan birimin / patoloğun, parafin blokları veya kalan dokuyu verirken preparatları saklaması, çoğu durumda gerekli ve yerinde bir uygulamadır.

Doğru teşhis için parafin blok mu (mum) preparatlar mı daha daha önemlidir?

Bu, hastalığın niteliğine göre değişir. Çoğu kanserin tanısı için bir preparatın incelenmesi yeterlidir. Ancak, kimi zaman parafin blokların tümünün incelenmesi  bile kesin tanı için yeterli olmaz. Preparat veya blokların farklı bir merkeze götürülecek olduğu durumlarda, götürülecek preparat ve parafin blokların “yeterli” olup olmayacağı konusunda patoloğa danışabilirsiniz. Çoğu zaman; patologlar, diğer meslektaşlarının tanı koyması için yeterli olacak kadar preparat veya parafin bloğu vermeye zaten özen gösterirler. Nadiren, örneğin doku değil de lam üzerindeki hücrelerden oluştuğu durumlarda, “yeterli” materyali vermek mümkün olmayabilir. Bu materyalin kaybedilmesi veya zarar görmesi durumunda hasta açısından da bir kayıp olacaktır. Böyle durumlarda ne yapılabileceği konusunda ilk tanıyı koyan patoloğa danışmanız gerekir.

Bana verilen raporda, hastalığıma teşhis konulamadığı yazıyor! Bu nasıl iş?

Bütün hastalıkların kesin tanısının bir patolojik inceleme ile konulacağı şeklinde bir kural yoktur! Tüm koşullar uygun olduğunda, tek bir işlem ile, ağır bir hastalık hakkında ayrıntılı fikir veren, tedavinin planlanmasını sağlayan bir tanı konulur. Çoğu kanser için durum böyledir. Öte yandan, bazı hastalıklarda; kısmen hastalığın doğasından, kısmen yapılan tıbbi işlemlerin niteliğinden kaynaklanan sınırlamalar tek bir örnek ile hemen tanı konmasına olanak vermez. Akciğer, karaciğer, böbrek ve lenf düğümlerininin pek çok hastalığı için durum böyledir. Bu gibi durumlarda, patoloğun tanı konulamadığını söylemesi; araştırmaların sürdürülmesini sağlar. Hiç tanı olmaması, yanlış bir tanı konulmasından çok daha iyidir!

Benden (veya hastamdan) alınan dokulara farklı patologlar farklı teşhisler koyuyorlar. Hangisinin doğru olduğunu nasıl anlayacağım?

Bu, nadir de olsa karşılaşılan bir durumdur. Böyle bir durumda; hangi teşhisin doğru olabileceği konusunda duygularınıza güvenmek ve kendinizi karar vermek konumunda gibi görmek sakıncalıdır. Birbiri ile çelişen patolojik inceleme sonuçlarının eldeki diğer tıbbi veriler dikkate alınarak değerlendirilmesi, hastalığınız ile ilgili uzman doktorların işidir. Güvendiğiniz, alanında bilgili ve deneyimli olduğu bilinen bir uzman çoğu kez en doğru hareket tarzını belirlemenin yolunu bulur. Öte yandan, doktorunuzun da bilgisi dahilinde, sizden alınan örneklere teşhis koyan patologlarla görüşmeyi düşünebilirsiniz. Bu görüşmelerin yapıcı sonuçlanacağı garantisi olmasa da; bir uyumsuzluk olduğu bilgisini patologlara iletmeniz, uzun vadede başka hastaların yararına olabilir. Özet olarak; tanı farklılıklarını gidermek için ilk başvuracağınız kişi, patolojik incelemeye ihtiyaç duyan doktorunuz olmalıdır.