Nasıl Tanı Koyuyoruz? Patolojide tanı koyma süreci üzerine görüşler.

(Bu metin ilk kez 1996’da Ulusal Patoloji Sempozyumunda yapılan bir sunumdan kaynaklanmaktadır. Sonraki yıllarda metinde değişiklik ve güncellemeler yapılmıştır. Yakın zamanda  – 2015 ortaları – tümüyle yenilemeyi düşünüyorum).

Giriş

Patoloji, hastalıklara tanı koymakla uğraşan bir tıp dalıdır. (Pathos=hastalık). Günümüzde kullanılmakta olan temel patolojik yöntemlerin, yaklaşımların çoğu yüz yıldan uzun süredir bilinmekte ve uygulanmaktadır. Bu da, organ ve dokuların oldukları gibi veya birtakım işlemlerden geçirildikten sonra görünüşleri bakımından değerlendirilmelerine dayanmaktadır. İnceleme çıplak gözle, ışık mikroskopuyla, elektron mikroskopuyla veya başka şekillerde yapılsa da değerlendirme görünüşlere dayanır; morfolojiktir. Son yıllardaki teknolojik gelişmeler bile bu temeli henüz değiştirmemiştir.

Otopsilerin ve organ çıkarma ameliyatlarının azaldığı, biyopsilerin giderek küçüldüğü, “sitopatoloji” gibi minimalist örnekleme yöntemlerinin yaygınlaştığı günümüzde patologluğun bir meslek olarak varlığını sürdürüp sürdüremeyeceği bile tartışılmaktadır. Bu tartışmaların kaynağında, gelişen teknolojinin sunduğu olanaklarla artık “görünüşlerin değerlendirilmesine”, dolayısıyla soyut (subjektif) yargılara gerek kalmadan hastalık tanılarının somut (objektif) verilerle konulabileceği düşüncesi bulunmaktadır. Bu düşüncelerin ayrıntılı bir tartışmasını burada yapmak mümkün değildir. Ancak, patolojide kullanılmak üzere, otomatik ve yarı otomatik morfolojik tanı/tarama araçlarının ve görüntüleri sayısal olarak değerlendirebilen sistemlerin piyasaya sürülmüş olduğu gerçeği gözden ırak tutulmamalıdır.

Görüntüleme yöntemlerindeki baş döndürücü gelişmeler pek çok lezyonun tanısının patolojik inceleme yapılmadan konulabilmesini sağlamaktadır. Kanserlerin ne kadar ilerlemiş olduklarını değerlendirme amacıyla ameliyatlardan sonra yapılan ayrıntılı patolojik incelemelerin önemi de bu yüzden azalmaktadır. Önceleri santimetre ile ifade edilen ultrasonik incelemelerin çözünürlüğü (rezolüsyonu) şu anda 100 mikrometreye ulaşmış ve bazı deri hastalıklarının tanısında ultrasonik inceleme biyopsinin yerini almaya aday olmuştur. Benzer nitelikteki endoskopik ultrasonografinin sindirim sistemi ve idrar yolu hastalıklarındaki kullanımı yaygınlaşmakta, üç boyutlu görüntü sağlayan ultrasonik sistemler ve tomografi cihazları (spiral CT gibi) pazarlanmaktadır. Taşınabilir nükleer manyetik rezonans aygıtları da geliştirildiğinde, patoloji yaklaşımlarını artık kesin olarak bugünkünden farklı biçimde sürdürmek gerekecektir.

Bu modern görüntüleme yöntemlerinin de, adı üstünde, görüntülere dayanması bir çelişki gibi görünmektedir. Ancak, söz konusu yöntemlerle elde edilen görüntüler sayısal değerlendirmelere daha elverişlidirler. Dahası, bunların oluşturulma aşamaları bile genellikle sayısaldır (digitaldir). Dolayısıyla, lezyonların boyutlarını, karşılaştırmalı yoğunluklarını, çevreyle ilişkilerini, damarlanma ve mineral içerme özelliklerini sayısal (objektif ?) olarak saptamak mümkündür. Yine de, radyolog veya ilgili uzmanın görünüşlere dayanan bir değerlendirme yapması hala gereklidir. Dolayısıyla, bu modern aygıtlar aracılığı ile konan tanılar da subjektiftir!

“Image analysis” düzenekleri de, sağladıkları sayısal verilerle patolojik tanı sürecine katılmaya başlamışlardır. Bu düzenekler, kullandıkları bilgisayar donanımları ve yazılımlar sayesinde patoloğa asıl olarak birkaç konuda destek olmak üzere geliştirilmektedirler. Bunların ilki, rutin ve tekdüze “tarama” işlemlerinde uzmanın dikkatini hangi olgularda yoğunlaştırması gerektiğini belirlemek; ikincisi, hücreler arasında insan gözüyle seçilmesi mümkün olmayan biçim, büyüklük, boyanma farklılıklarının saptanabilmesini sağlamaktır. Patolojik görüntü analizi, kalite kontrolü amacıyla ve sağlıklı istatistiksel değerlendirme gereksinme duyulan durumlarda da kullanılabilir. Bu düzeneklerin patologların yerini alması gibi bir tasarı, şimdilik yok gibi görünmektedir. Böyle bir tasarının önündeki en büyük engel, patologların nasıl tanı koyduklarının hala bilinmiyor olmasıdır.

Doktorluk: Bir Uzmanlık Alanı

Bilgisayarlı sistemlerin tıpta tanı koyma aşamasında bir doktordan daha başarılı olabileceğini düşünenler vardır. Tamamen sayısal değerlere dayalı tıp alanlarında bu neredeyse gerçekleşmiş gibidir. Basit bilgisayar programları bile biyokimyasal inceleme sonuçları ve EKG verileri ile ayırıcı tanı listeleri oluşturabilmektedir. Dahası, sıradan bir bilgisayar, belleğinde bir uzman doktordan kat kat fazla tıp bilgisi bulundurabilir. Sorun, bu bilgilerin nasıl organize edileceği, doğru bilgiye nasıl ulaşılacağı noktasındadır. Genel olarak doktorların nasıl tanı koydukları konusu da hala gizemini korumaktadır.

Uzmanların verilerden yola çıkarak tanıya giderken nasıl düşündüklerini, önemli verileri önemsizlerden nasıl ve ne zaman ayırdıklarını, tanılarının doğruluğunu nasıl denetlediklerini anlamak için çalışmalar yapılmaktadır. Uzman yaklaşımlarının bilgisayara aktarılmasıyla, bilgisayarların uzmanlara destek olmaları, bir anlamda onların yerlerini almaları söz konusu olabilecektir.

Yerini bilgisayarlara terkedebilecek uzmanlar arasında yalnızca doktorlar değil, pilotlar, gemi ve denizaltı kaptanları, mühendisler ve başkaları bulunmaktadır. Konuyu böyle mesleklerin kapsam, işlev ve boyutlarının teknoloji çağının gereksinmelerini karşılayacak biçimde değişmesi biçiminde görmek herhalde daha doğrudur. Zaten, patolojiyi “patoloğun yaptığı iş” olarak tanımlarsak, gelecekte bizim şu an yaptıklarımızdan çok farklı şeylerle ilgilenecek meslektaşlarımızı da patolog olarak adlandırabiliriz. Bu da, mesleğimizin en azından isim olarak ölmeyeceğine inanmak isteyenlerin yüreklerini ferahlatacaktır!

Doktorların tanısal yaklaşımları yıllardır incelenmekte, bu konudaki çabalar deneysel psikolojinin ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak hızla artmaktadır. Birer uzman olarak doktorların davranışlarını inceleyen çalışmalar iki ana grupta toplanabilir:

Dahili ve cerrahi dallardaki doktorların
anamnez,
fizik muayene ve
laboratuar verilerinden
yola çıkarak tanıya ulaşmasını (klasik tanı, KT) inceleyenler ve
Radyoloji, patoloji ve dermatoloji gibi ağırlıklı olarak görüntülere dayalı tanı (GDT)koyanları inceleyenler.
İlk gruptaki doktorların bazı görüntüleri, ikinci gruptakilerin de diğer tanısal verileri kullanabiliyor olmaları böyle bir ayırım yapmaya engel değildir.
Uzmanlar, bilgisayarlar hastalarla ilgilenirken rahatça televizyon seyredebilmek için mi kendi yerlerini almaya aday bir sistemin geliştirilmesine yardımcı oluyorlar? Çağın yeni teknolojilerinin her alandaki gelişme ve değişimleri kaçınılmaz kıldığı gerçeğini bir yana bırakırsak, bu sorunun iki cevabı vardır: İlki, geliştirilmiş uzman sistemlerin uzmanın yardımcısı olarak kullanılması ile tanısal yeteneğin kesinlikle artacak ve bundan bütün tarafların yararlanacak olması; ikincisi ise, bir uzmanın nasıl tanı koyduğunun bilinmesinin tıp eğitimi açısından çok önemli olmasıdır.

Klasik Tanı

Tanısal yaklaşım ve süreçlerin ayrıntılarına geçmeden şunu söylemekte yarar vardır: Tanısal süreç ile ilgili bütün gözlem ve deneyleri açıklayıcı nitelikte bir teori yoktur. Bir zihinsel süreç olarak “tanı”da hangi psikolojik mekanizmaların yer aldığı bile tam olarak bilinmemektedir. Dolayısıyla, eldeki verilerin bir kısmı tarafından desteklenen bütün görüşleri birer hipotez olarak görmek ve neredeyse yazar sayısı kadar hipotez olmasını da bu aşamada doğal kabul etmek gerekir. Bu yazıda oluşturulmaya çalışılan çerçeve de değişik alanlarda yapılmış tıpsal ve/veya psikolojik çalışmalardan yararlanılarak geliştirilmeye çalışılan kişisel bir yaklaşımdır.

Algılama, bellek, anımsama, öğrenme, karar verme, problem çözme ve uzmanlaşma konularında bugünkü bilgiler kabul edilebilir bir tıbbi tanı teorisinin oluşturulması için yeterli olmaktan henüz çok uzaktır.

Tanısal sürecin ayrıntıları bilinmediği için, şunlar gibi soruların henüz herkes tarafından kabul edilebilecek yanıtları yoktur:

Belli bir konuda uzmanlaşmış bütün doktorlar aynı tanısal süreci mi kullanırlar?
Farklı tıp dallarında farklı tanısal süreçler mi kullanılmaktadır?
Aynı kişinin tanısal yaklaşımları olgudan olguya değişebilir mi, değişmeli midir?
Deneyimin artması doğru tanı koyma olasılığını otomatik olarak artırır mı?

Stratejiler ve Mekanizmalar

Klasik olarak adlandırdığımız tanı koyma sürecinin mekanizmaları ile stratejilerini birbirinden ayırmak gerekir. Çoğu kez algoritmalar biçiminde şematize edilen stratejilerin saptanmaları, anlaşılmaları ve öğretilmeleri çok daha kolaydır. Farklı stratejiler, aynı mekanizmaları değişik biçimde kullanabilirler. Tanı koyma süreçleri ise, psikolojik kavramlar olup tıp dışı alanlarda da geçerlidirler. Bu ayırıma dikkat edilmemesi, tanısal sürecin mekanizmalarınının gözardı edilmesine yol açabilir.

Tipik bir örnek: Doktor hasta ile karşı karşıyadır, hastanın öyküsü alınmış, fizik muayene yapılmış ve laboratuar incelemesi sonuçları elde edilmiştir. Doktor, bütün bunları değerlendirerek sırasıyla;

hastanın ne tür bir hastalığı olabileceğine (gastrointestinal bir sorun/nörolojik bir sorun/ürogenital bir sorun gibi) karar verir,
öncelikle aklına gelen bir veya birkaç ön tanı koyar,
elindeki bulguların ön tanıyı/tanıları destekleyip desteklemediklerine bakar, gerekiyorsa yeni incelemelere yönelir,
kesin tanı koyar ve tanısının doğruluğunu denetler.
Problem çözme bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınacak olan bu örnek, ilk bakışta olup bitenlerin inandırıcı bir açıklaması gibi görünmekte ve yanıltıcı bir rahatlama duygusu doğurmaktadır. Oysa, yukarıdaki tanısal yaklaşım geçerliliği tartışmalı olan bir stratejidir. Burada tanıda rol oynayan zihinsel süreçlerin hiçbirinden sözedilmemektedir. Değişik doktorların aynı hastadan farklı öyküler almaları, farklı ön tanılar koymaları ve farklı tedaviler yapmaları hepimizin bildiği gerçeklerdir. Tanısal sürecin incelenebilir ve öğretilebilir olması için, bu sürecin bütün aşamalarının izlenebilir olması gerekir. Bu ise herhalde hiçbir zaman tam olarak mümkün olmayacaktır. Bütün bu bilinmezliklere rağmen hala “doğru” tanıların koyulabiliyor olması; dahası, çoğu tanının doğru olması şaşırtıcıdır ve bu bilmediklerimizin ne kadar çok olduğunu göstermektedir.

Yeniden yukarıdaki örneğe dönecek olursak,

(a) şıkkındaki işlemin ne olduğunun ve nasıl yapılması gerektiğinin belli olmadığı,
(b) şıkkının aslında a’nın içinde olduğu, hatta ondan daha önce gelebileceği,
(c)’deki ön tanı zaten eldeki bulgularla konulmuş olduğundan, bu aşamada ‘yeni’ bir işlem bulunmadığı görülebilir.
Sonuçta, yukarıda geçerli bir strateji gibi duran ifadeleri “doktor hastaya bakar ve kesin tanısını koyar” cümlesine indirgemek mümkündür. Gerçeklere aslında pek de aykırı olmayan bu durum, bizi başlangıçta olduğumuz yerin pek ilerisine götürmez!

Doktorun hasta ile ilişkisinde, hastalığın tanısı her zaman asıl hedefi oluşturmaz. Hasta açısından bakıldığında da, önemli olan çoğu kez tanı değil tedavidir. Kesin tanı konulmadan doğru biçimde tedavi edilebilecek hastalıkların hiç de az olmadığının bütün doktorlar farkındadır. İlk yardım ile ilgili girişimlerde ve akut gelişen sorunların önemli bir kısmında durum böyledir. Burada hastalığın tanısından çok, içinde bulunulan koşulların tanısı ve gecikmeden girişimde bulunulması önceliği vardır. Bu durum, doktorluğun birbirine geçmiş iki ayrı işlevini ortaya koymakta ve tanı koyma süreci ile ilgili çalışmalarda bunların birbirinden ayrılmaları gerektiğini göstermektedir. Doktorun hasta karşısında, birbirinden çok farklı mekanizmalar ve yetenekler gerektiren iki görevi vardır:

“Bu nedir?” ve “şimdi ne yapmalıyım?”
sorularının cevaplarını vermek… Bu soruların ilkini cevaplamadan ikincisini cevaplamak zorunda kalmak; doktorların, özellikle cerrahların, sık karşılaştıkları bir durumdur. Burada, hastalığın ne olduğunu bilmeden bir sağaltım girişimini başlatmak gerekliliği vardır. Bu girişim, tanı koymak için zaman kazandırabileceği gibi, tanının olanaksız hale gelmesine veya gecikmesine de yol açabilir. Çoğu kez yukarıdaki iki sorunun cevabı aynı anda aranır. Bu arama sürecinin kavranabilmesi ve daha verimli hale getirilebilmesi için kullanılan yaklaşımlardan biri karar ağacı üzerine kuruludur.

Karar Ağacı

Karar ağacı, ne oldukları tam olarak belirlenebilen seçeneklerden en iyi olanının eldeki verilere dayanılarak seçilmesini sağlayan bir problem çözme yöntemidir. Her seçim başka yeni seçimlerin yapılmasını gerektirir. Buna göre:

Önce temel sorunun ne olduğu belirlenir.
Sorun, bir çerçeveye oturtularak öncelikle cevaplanması gereken soruların neler oldukları saptanır. Verilecek cevapların bir kısmını koşullar belirleyecek, bir kısmı ise karar verecek kişinin seçimine bağlı olacaktır.
Hangi seçimin ne kazandırıp ne kaybettirebileceği kestirilir.
En az zararla en fazla kazancı sağlayacak kararlar alınır.
Sonuçta ulaşılan noktadan geriye bakılarak çerçevenin oluşturulmasında veya seçimlerde ne derecede başarılı olunduğu değerlendirilir.
Karar ağacı, tanıdan çok tedaviyi yönlendirmede yardımcı olan; yaklaşımları standart, anlaşılabilir ve değiştirilebilir hale getiren bir yöntemdir. Ancak, bu yöntemin öğrenilmesi için çok zaman ve emek gerekir. Gelişmiş ülkelerde bile bu eğitimi yeterli biçimde verebilen kurumların sayısı sınırlıdır. Öte yandan, “tanı” kendisine ulaşılmadan ne olduğu bilinemeyen bir nokta olduğunda, karar ağaçlarında yer alamaz ve tanısal sürecin anlaşılmasında karar ağaçlarının ancak dolaylı olarak yardımı olabilir. Karar ağaçları, tıpsal tanı gibi, verilerin ve sonuçların sınıflandırılmasında belirsizliğin egemen olduğu koşullarda yararlı olamazlar.

Klasik Tanısal Varsayımların Temeli

Klasik tanıya ilişkin bütün varsayımlar en azından aşağıdaki temelden yola çıkmak zorundadırlar:

Hastaya ilişkin veriler
Öykü
Fizik muayene bulguları
Laboratuar incelemelerinin sonuçları
Doktora ilişkin veriler
Genel bilgi düzeyi
Konuya özel bilgi düzeyi
Deneyim
Yukarıdaki tam olmayan listede yer alan şıkların herbiri sınırsız çeşitlilik gösterir ve hem tanımlanmaya hem sınıflandırılmaya karşı dirençlidir. Aynı hastalığın belki yüzlerce değişik öyküsü olabileceği bir yana, her hastanın öyküsünü anlatma biçimi de her doktorun bu öyküyü yorumlama biçimi de son derece kişiseldir. Bu çeşitlilik, fizik muayene bulguları için de geçerlidir. Aynı hastayı muayene edenlerin tamamen aynı fizik muayene bulgularını saptamaları durumuna seyrek rastlanılır. Laboratuar incelemelerinin sonuçları ise, “normal değerlerin” tanımlanması, anormal değerlerin her zaman patolojik olmamaları ve bazı sonuçların birbiriyle çelişebilmesi nedeniyle yoruma açıktır. Doktora ilişkin verilerin tanımlanması ve ölçülmesi bunların hepsinden daha güçtür. En azından, belli bir konu üzerinde bilgili olmak o konuda başarılı olmanın garantisi değildir. Tanı, bütün bu verilerin içinden uygun olanları, uygun olduğu zaman, uygun ağırlıkta alıp; mevcut bilgilerin uygun olanlarıyla karşılaştırmaya, hangi yeni bilgilere gerek olduğunu belirleyip bunların sonuçlarını da dikkate alarak bir varsayım oluşturmaya dayanır. Bu varsayım, her yeni bilgi için gözden geçirilir. Bu bilgiler arasında, hastanın tedaviye verdiği yanıt da bulunur. Yeterince güçlü bir veya birkaç uyumsuz bulguyla karşılaşıldığında, varsayım terkedilir ve tanı süreci eldeki verilerle yeniden başlar. Dolayısıyla, tanılar, gerçekliğin bir parçası gibi görülemez. Bütün tanılar birer yakıştırmadır ve işe yaradıkları sürece kullanılırlar. Başka bir deyişle, doktor-hasta ilişkisinde statik, kesin tanı koyma değil, sürekli bir tanı koyma ve tanının doğruluğunu sınama süreci vardır. Doktorların eğitiminde bunun vurgulanması, tanı yanılgılarının en aza indirilmesi için gereklidir. Tanı hatalarının önemli bir kaynağının, bu sürecin varlığını dikkate almamak ve tanı koyma işini yetersiz bir veri düzeyinde noktalamak (premature closure) olduğu gösterilmiştir. (Tanı hatalarının “cognitive science” açısından ayrıntılı bir sınıflaması için Kassirer ve Koppelman 1989’a bakılabilir).

Görüntüye Dayalı Tanı

Patoloji ve radyoloji, görüntüye dayalı tanı koymanın en ağırlıklı olduğu tıp dallarıdır. Bunlara belli koşullarda dermatolojiyi de eklemek mümkündür. Bu dallardaki tanı sürecini diğer tıp dallarından ayrı kılan, en azından sürecin başlangıcında görsel verilerin ağırlığının, öneminin bütün diğer verilerden daha fazla oluşudur. Bu, görüntüye dayalı tanı ile klasik tanı süreçlerinin ortak yönleri olmadığı anlamına gelmez. Aksine, algılanan verilerin işlenmesi aşamasında bu iki yaklaşım arasında büyük bir farklılık olmadığı söylenebilir.

Klasik tanıda görsel veriler çoğu kez yalnızca fizik muayene bulgularının bir kısmını oluştururlarken, patolojide (ve radyolojide) tanısal verilerin hemen hemen bağımsız bir grubunu oluştururlar. Dolayısıyla, klasik tanıda sözü edilen şema şu hale gelir:

Görsel veriler
Hastaya ilişkin veriler
Öykü
Fizik muayene bulguları
Laboratuar incelemelerinin sonuçları
Doktora ilişkin veriler
Genel bilgi düzeyi
Konuya özel bilgi düzeyi
Deneyim
Kimi insanların kişi adlarını ezberlemede, hatırlamada zorlandıklarını, başkalarının ise bu konuda şaşılacak güçte bir bellek sahibi olduklarını biliriz. Benzer bir durumun tüm görsel veriler için geçerli olduğu ise genellikle gözden kaçar. Kimi insanlar renkleri, kimileri biçimleri, kimileri ise nesnelerin birbirlerine göre konumlarını hatırlamada yetenekli/yeteneksiz olabilirler. Bu yüzden, tanıda görüntüye dayalı öğelerin oranının artması, genel olarak düşünüldüğünün aksine, tanının güvenilirliğinin ve tekrar edilebilirliğinin de artması anlamına gelmez. Histopatolojik tanı objektif, yansız, 2×2=4 biçiminde bir tanı değildir; çünkü, insanın görüntüleri algılama ve değerlendirme yeteneği buna uygun değildir. İnsanın tüm duyusal ve düşünsel aygıtları belirsizlik ortamında, kaotik koşullarda başarılı olacak biçimde gelişmiştir. Bu nedenle, insanın (bizim örneğimizde patoloğun) başarısı ancak uzun zaman aralıklarında değerlendirilebilir. Her patolog her an yanlış tanı koyabilir. Ara sıra yanlış yapmasına rağmen kişi genel olarak çok başarılı bir patolog olabilir. Bu hatalardan yalnızca görsel verilerin algılanması ve değerlendirilmesindeki belirsizlik değil, yukarıdaki şemada yer alan öğelerden biri veya birkaçı sorumlu olabilir.

Hata yapmanın insanın doğası gereği olması, doğru tanının rastlantılara bağlı olduğu anlamına gelmez. Yazının bundan sonraki bölümlerinde vurgulanacağı gibi, patolojik tanı sürecinin pek çok öğesi, aşaması vardır. Patoloğun bunların farkında olması ve tanı koyarken görsel verilerin çekiciliğine, yalnızca onları değerlendirmenin kolaycılığına kapılmaması gerekir.

Patolojide Tanı Süreçleri

Patologların nasıl tanı koydukları konusu üzerinde sistemli bir inceleme yapılmamıştır. Patolojide öğrenci eğitimi temel olarak klasik ders anlatma biçiminde yapılmakta; uzmanlaşma sürecindeki kişiler ise usta-çırak ilişkisinden çok farklı olmayan bir düzende eğitim görmektedirler. Uzmanlık öğrencileri, öğrenciliklerinin ilk zamanlarında “biraz daha okuyabilseler bütün sorunların üstesinden gelebileceklerini”, sonra “yeterli deneyim kazanmadan okumanın fazla bir yararı olmayacağını”, son olarak da “eldeki teknik olanakların-personelin-kitapların-sistemin (…) yetersizliği nedeniyle asla iyi bir patolog olamayacaklarını” düşünebilmektedirler! Uzman patologlar, nasıl tanı koydukları konusunda ya fazla kafa yormamakta, veya tanı koymada izledikleri yolu anlatırken, anlattıklarına kendileri de inanmaktadırlar. Tanı koymayı öğrenmesi beklenen kişi, önünde veriler ve kitaplar bulunmasına ve kendisine uzman tarafından yol gösterilmiş olmasına rağmen doğru tanıya ulaşamıyorsa; bu, yeterince çalışmadığını veya öğreticisi kadar zeki ve deneyimli olmadığını gösterecektir! Oysa, tanısal süreçler konusunda son derece kıt bilgimiz olduğunu kendimizden gizleyemeyiz. Aşağıda sunulacak kavramlarla ilgili kaynakların çoğunun psikoloji ve radyoloji dergilerinde yer almış olması bile, bu konunun patologlar tarafından yeterince önemsenmemiş veya ihmal edilmiş olduğunu göstermektedir.

Klinik ve Patolojik Tanı Süreçlerinin Karşılaştırılması

Patologların klinikçilerden farklı bir tanısal yaklaşımları olup olmadığı tartışmalıdır. Bunların herikisinin de aynı temel yaklaşımı sergilediklerini, yalnızca kullandıkları malzemenin (birinde hastanın klinik ve laboratuar bulguları, diğerinde görüntüler) farklı olduğunu düşünenler olduğu gibi, patologların klinikçilerden çok farklı tanısal yaklaşımları olduğunu ve patoloğun yaptığı işin “belli görüntüleri hiçbir çıkarım (=inference) yapmadan sınıflara ayırmak” olduğunu söyleyenler de olmuştur. Patoloğun, incelediği görüntüleri fazla bir zihinsel çaba harcamadan, daha önce gördüğü veya kitaplarda kolayca bulabileceği görüntülerle karşılaştırıp hastalık tanısını bu şekilde koyduğunu düşünenler azınlıkta değildir. Böyle düşünenler arasında yalnızca yeterli eğitimi ve ilgisi olmayan klinikçiler değil, ne yazık ki, patologlar da bulunmaktadır. Bu, patoloğun çıkarım yapmadan çalıştığını savunan ve gerçeklerden uzak olan bir görüşün uzantısıdır. Bu görüşe göre, patolog kalbe bakar ve myokard infarktüsü görür; mikroskopta akciğeri inceler ve kanser görür. Patoloğun gördüklerinin renkler, biçimler, ilişkiler olduğu gerçeği bir yana, hiçbir gözlem (inceleme) neyin inceleneceğine ilişkin bir düşünce (hipotez) olmadan yapılamaz (Popper). Bu da, patoloğun tanısının temelinde gözlemden önce hipotezin bulunduğunun, ulaşılan sonucun bu hipotezin sınanması ile ortaya çıktığının, başka bir deyişle, bir çıkarım olduğunun kanıtıdır. Bu işlemin son derece süratli olarak ve büyük ölçüde bilinç dışında gerçekleşiyor olması asıl niteliğini değiştirmez.

Patologların tanısal yaklaşımlarının ayrıntılı bir değerlendirmesine başlamadan, burada kullanılacak kavramların farklı bilim dallarından ve çoğu kez patoloji dışı kullanımlarından alındıklarına, dolayısıyla ait oldukları dalda ifade ettiklerinden kısmen farklı anlamlar yüklenebileceklerine dikkat çekmek isterim. Bu, tehlikeli ve istenmeyen bir durum olmakla birlikte kaçınılmazdır; çünkü, ‘tanısal tıp’ veya ‘cognitive patoloji’ gibi çalışma alanları henüz oluşmadığı için, bu alanların kendilerine özgü terimleri de bulunmamaktadır.

Olgu, Patolog ve Tanı Kavramları

Burada, olguyu, patologu ve tanıyı içine alan bir şema görülüyor.

Olgu, patolog ve tanı ilişkisi
Olgu, patolog ve tanı ilişkisi

Bu şemaya yaklaşırken, “olgu” nun kapsamı şöyle açıklanabilir: Hastaya ait klinik bilgiler, laboratuar incelemesi sonuçları, ön tanılar, hastalıklı organın dıştan veya mikroskop altında görünümü… Patolog ise, kişinin karakter özelliklerinin yanısıra, belli bir bilgi-deneyim birikimini ve kişiye özgü problem çözme yeteneklerini kapsar. Tanı, durağan bir son nokta değil, olgu ve patologla birlikte oluşturduğu çarkın devinimleriyle değişkenlik gösterebilen bir ‘geçerli varsayım’dır. Okların yönleri çok önemlidir ve şu anlamları taşımaktadır: Patolog, kendine ulaşan olguya ilişkin bilgileri etkileme, değiştirme, belirleme yeteneğine sahiptir; tanı, patolog ile olgu’nun etkileşimine bağlı olarak ortaya çıkar ve en önemlisi, ‘olgu’ üzerinde etkilidir. Dolayısıyla, bu etkileşim süreci bir denge durumuna ulaşıncaya kadar tanı sürekli değişkenlik gösterebilir. Düzeneğin bir çark gibi işlemesi nedeniyle, tanılar hiçbir zaman ‘mutlak kesin’ olamazlar. Zaten amaç, tanıların kesin olması değil, geçerli olması, o andaki gereksinmelere cevap vermesidir. Tanı da bütün diğer bilimsel varsayımlar gibi, yanlış olduğu veya olguyu başka bir varsayım (tanı) kadar iyi açıklamadığı gösterilene kadar geçerliliğini korur.

Olgu: Patolog açısından bakıldığında, olgu şunlardan oluşur:

Hastanın yaşı, cinsi, örneklenen organ, yapılan işlem ve klinik ön tanıyı kapsayan veriler.
Organın veya dokunun dış görünüşü
Organın veya dokunun mikroskop altında görünüşü (Bu, olgu kadar, hatta ondan daha fazla patoloğa bağlı bir veri olarak da düşünülebilir!).
Yukarıdaki verilerin yönlendirmesiyle ulaşılabilecek tüm diğer klinik, laboratuar ve özel patolojik inceleme sonuçları…
Pratikte, patolog çoğu kez yukarıdaki verilerden bir veya daha çoğundan yoksun olarak tanı koyarsa da, tanı olayının deşilebilmesi için bütün verilerin ele alınması gerekir. İlk gruptaki verilerin tanı üzerindeki etkisi şaşılacak derecede fazladır. Bu durum, radyologlar üzerinde yapılmış çalışmalarla da gösterilmiş, farklı klinik ön tanı ile değerlendirilen aynı radyogramlara aynı radyologlar farklı tanılar koymuşlardır. Özellikle klinik dallarda çalışan doktorlar, kendi ön tanılarının; “objektif” olduğunu düşündükleri radyolojik ve patolojik inceleme sonuçlarını bu kadar etkileyebilmesini kabullenememekte ve böyle bir etki varsa, bunun işin doğru yapılmamasından kaynaklandığını düşünmektedirler. Oysa, klinik ön tanının da içinde bulunduğu bilgiler patolog için bir “mihenk taşı” olarak görev yapmakta ve verilecek tanıyı belirleyici bile olabilmektedir. Tanısal özelliklerin aranması ve saptanması işlemi ön koşullara bağımlıdır. En önemli ön koşulu, klinik ön tanının da katkısıyla “beklentiler” oluşturur. Patologların doku ve organlara dıştan veya mikroskop altında bakarken gözlerinin önünden geçen veriler sonsuz sayıdadır.

Görüntüye dayalı tanı koyanların dikkatlerini bir şekilde sınırlayan, yönlendiren, olgu hakkındaki ön bilgilerdir. Örnek olarak patoloğun önünde bir mide olduğunu varsayalım. Olasılıklar şöyle sıralanabilir:

Klinik ön tanı bilinmemektedir.
Patolog belirgin bir anormallik görmeyebilir ve mideden bir-iki örnek alır. Mikroskop altında yapılan incelemede bu örneklerde kayda değer bir hastalık saptanmaz.
Klinik ön tanının gastrit olduğu bildirilmiştir.
Patolog organdan birkaç örnek alır ve mikroskop altında izlediği görünümün gastrit tanısını destekler nitelikte olduğunu bildirir.
Klinik ön tanı olarak hastanın yakın zamanda yapılan bir biyopsi ile mide kanseri tanısı aldığı söylenmiştir.
Patolog organı ayrıntılı olarak inceler, şüpheli olduğunu düşündüğü kısımlardan, organın cerrahi sınırlarından ve çevresindeki lenf düğümlerinden çok sayıda örnek alır. Mikroskop altında, henüz çevreye yayılmamış ve organın dış görünüşünü belirgin olarak bozacak düzeye ulaşmamış bir kanser saptanır…
Bu örnekte ulaşılan üç farklı tanıdan, patologdan çok, olguya ait ilk bilgilerin ve oluşan beklentilerin farklılığı sorumlu sayılabilir. Burada, organın dıştan ve mikroskop altındaki görünüşü ile ilgili bilgilerin de statik, objektif, herkes için her koşulda aynı anlamı taşıyan bilgiler olmadıkları görülmektedir. Deneyimin artmasına bağlı olarak, patoloğun eksik bazı bilgilerin yol açabileceği kayıpları en aza indirebilmesi mümkündür. Ancak, deneyim artışı her zaman daha doğru tanı anlamına gelmez. Öte yandan, patoloğun değerlendirmesine klinik bulguları hiç katmamasının daha yararlı olabileceği de öne sürülmüştür. Bu öneri, klinikçilerin kendi sağladıkları klinik bulguların patolojik tanıya ne derece etkili olduğunun bilincinde olmadıkları görüşünden kaynaklanmaktadır.

Patolog: Burada ele aldığımız konu açısından patolog, ne olduğunu tam olarak bilmediği bir veri yığını karşısında, ne olduğunu hiç bilmediği psikolojik süreçleri farkında olmadan kullanarak adına tanı denilen subjektif, değişken yargıya varan kişidir.

Patoloğun tanı koyarken izlediği yolda klinik verilerin incelenmesi ve organların dış görünüşlerinin değerlendirilmesi gibi önemli aşamalar da bulunmasına ve bu aşamalar “olgu”nun bir kısmını oluşturmalarına rağmen, konunun dağılmaması için, bu yazıda özellikle histopatolojik (mikroskopik) inceleme üzerinde durulacaktır. Benim de aralarında bulunduğum bir grup patoloğun mikroskopik incelemeyi klinik ve makroskopik bilgilere bakmadan yapmayı yeğliyor olmaları da böyle bir yaklaşımı haklı gösterebilir. Bu yaklaşım radyolojik inceleme için de önerilmektedir.

Gözün görme alanındaki veriler, bazı yapay koşullar dışında, her zaman sonsuzdur. İncelenen yapıya daha yakından bakılması, veri sayısında azalmaya değil, değerlendirilecek verilerin özelliklerinin değişmesine yol açar. Dolayısıyla, ışık mikroskopunun değişik objektiflerinin ve elektron mikroskopunun sağladığı büyültmelerin tanısal süreç üzerinde belirgin bir etkileri olmaması gerekir. İleri büyültmelerde veri sayısının azalıyor gibi görünmesinin nedeni, muhtemelen bu büyültmelerde saptanabilecek işe yarar veriler konusundaki bilgisizliğimizdir. Bu nedenle, patoloğun tanısal yaklaşımlarının tartışılmasında bütün mikroskopik görüntüler, büyültmeden bağımsız olarak, birbirine denk kabul edilebilir.

Patoloğun görme alanındaki verilerin sonsuz olmasının anlamı, bütün görsel verilerin öğrenilmesinin, önceden bilinmesinin mümkün olmadığıdır. Bu sınırın baştan bilinmesiyle, patologların eğitiminde ezberin ve ciltlerce kitap okumanın yeterli olamayacağını; bu sonsuz veri yığını içinden nelerin seçilmesi gerektiği bilinmedikçe amaca ulaşılamayacağını kavramak mümkündür. Ne yazık ki (ne mutlu ki!), samanlıkta iğne aramaya benzetilebilecek olan bu “sonsuz veri yığını içinden anlamlı olanları seçme” işi, patolog daha ne olup bittiğinin farkına varmadan, saniyenin onda biri-yüzde biri kadar bir süre içinde gerçekleşiverir! Bu aşamada yapılmış olan, genel anlamıyla bir patern tanıma (pattern recognition) işlemidir. Bu yazının asıl konusu olan “tanı”nın neredeyse yarısını oluşturan bu işlemin ayrıntıları konusunda değilse bile, “patern” konusunda birtakım bilgilerimiz vardır.

Temel Tanısal Kavramlar

Burada ele alınan ve temel nitelikte oldukları düşünülen tanısal kavramlar, hemen bütün tıp dalları için geçerli kabul edilebilirlerse de, ağırlıklı olarak patolojideki kullanımları söz konusu edilecektir.

   1 Patern

Patern, latince “pater=baba” kelimesinden kaynaklanmıştır. Patoloji pratiğinde patern, görüldüğü anda belli bir tanıyı akla getiren bir özellik veya özellikler topluluğu olarak tanımlanır. Bazı paternler kelimelerle ifade edilebilirken diğerleri için “işte şuradaki gibi…” türünden nitelemelerle yetinilir. Bu, biraz da her patoloğun o patern ile ilgili bilgi ve deneyimlerinin (kendi kontrolü dışında) özelleşmiş olmasındandır. Patologların, radyologların ve uzman sistemler konusuyla ilgilenen bilgisayar programcılarının sık kullandıkları bir kelime olmasına rağmen, patern kelimesine hangi anlamların yüklendiği çoğu kez belirsizdir. En sık kullanılan anlamında patern, bir grubun bütün bireylerinde ortak olan bir bulgular topluluğu olarak ele alınır.
Öğrenme psikolojisi açısından paterne iki farklı biçimde yaklaşanlar bulunmaktadır: Bunların ilki paterni grubu temsil eden tipik bir örnek olarak görenler, ikincisi ise paternde grubun bütün elemanlarından ortak birtakım noktalar bulunduğunu öne sürenlerdir. İlk görüşe göre, patern de grubun üyelerinden biri (en tipik olanı) iken, ikinci gruba göre patern, grubun bütün üyelerinin dışında ve onlardan farklıdır (prototip). İlk grubun görüşü, paterni “tipik bir örnek” olarak kabul eden yaygın yaklaşıma uygundur. İkinci grubun yaklaşımı ise, paterni daha geniş bir anlamda ele alan ve ona “asıl ilke” anlamını yükleyenlerinkine yakındır. Örnek olarak, ilk yaklaşıma göre appendisit tanısı, daha önce karşılaşılmış tipik bir örnekle şimdiki arasında yeterli benzerlik varsa konulur. Öteki yaklaşıma göre ise, karşılaştırma işlemi, bilinen bütün appendisitlerden elde edilmiş bir izlenimle (prototip) yapılır. Bütün bunlar, yalnızca psikologları ilgilendirmesi gerekecek akademik tartışma konuları değildir. Çünkü, patolojide belli bir olgunun tanısı konusundaki eğitimin o olgudan çok fazla sayıda görülmesiyle mi, yoksa karşılaşılan olguların idealize bir örneğe benzerliklerinin sıkı bir biçimde vurgulanmasıyla mı yapılması gerektiği bizim sorunumuzdur.

Bu konuda henüz yeterli çalışma yapılmamıştır. Ancak, yukarıdaki kavramların birbirini dışlamadıkları, dolayısıyla, duruma göre, istersek hatırladığımız tipik bir olgudan, istersek o grubun asıl özelliklerini içeren “abstract” grup bilgisinden yararlanabileceğimiz öne sürülmüştür. Burada da neyin, ne zaman, ne kadar “tipik” olduğunun tanımlanması noktasında güçlükler çıkmaktadır. Bir patoloğun tipik “meme kanseri” paterni, diğerininin tipik “sklerozan adenosis” (kanser dışı bir hastalık) paterni olabilir! Grup oluşturmayla ilgili kavramların ve grup üyeliklerinin tipiklik temelinde belirlenmesi konusunun ayrıntılı bir değerlendirmesi için Murphy ve Medin’in (1985) makalesine bakılabilir.

   2 Kategorizasyon

Tanı, patern tanımaya dayansın dayanmasın, genel anlamıyla bir kategorizasyon = sınıflama işidir. Kategoriler (sınıflar), ortak özellikleri olan olgulardan oluşur. Bir sınıfa üyelik için gerekli koşulların sayısı sonsuza kadar artırılabilir. Bu durumda o sınıfta bulunabilecek olgu sayısı giderek azalır ve sonuçta “1”e iner. (Örnek: İsmi A soyadı B olan, 42 yaşında, Ankara doğumlu, 165cm boyunda, 55 kg ağırlığında, siyah saçlı, ela gözlü, X bankasının Y şubesinde z yıldır çalışan, hastaneye gelirken cüzdanını takside unutan, sol memesinin üst dış kadranında palpasyonla 1.2cm çapında sertlik bulunan, mammografisi normal, biyopsisinin histolojik incelemesinde…. görülen, ….. olan kaç olgu vardır?)

Aksine, sınıfa üyelik için gerekli koşulların sayısı azaltıldığında, bütün olgular sınıfta yer alabilir ve sınıf kavramı anlamını kaybeder. Örnek olarak sınıfa üyelik için gerekli koşul “katı” olmak olduğunda, sınıfın üyeleri şunlar olabilir: Taş, tahta, radyo, televizyon, pişmiş yumurta, masa, sandalye, buz, osteosarkom, uçak, mikroskop, anabilim dalı başkanı!…

Patoloji eğitiminin önemli bir bölümü ve tanıda yararlanılan kaynakların hemen tümü, birikmiş bilgi ve deneyimlere dayalı sınıflandırmaları aktarırlar. Patolog, karşılaştığı olguları Sürekli olarak değişen bu sınıflardan hangisinin neresine yerleştireceğine karar vermek durumundadır. Sınıflara üyelik koşulları kesin olarak (?) tanımlanmışsa patoloğun işinin kolay olduğu düşünülebilir. Öte yandan, bu koşullar arasında morfolojik olanların sayısı ve ağırlığı arttıkça, tanı zorlaşır. Bunun nedeni, morfolojik verilerin niteliklerinin tanımlanması ve denetlenmesindeki güçlüktür.

Kitaplardaki bu sınıflamalar bilgisinin zihinsel karşılığının ne olduğu konusunda değişik yaklaşımlar vardır. Daha genel bir deyişle, karşılaştığımız üç katlı bir binayı “apartman” olarak nitelediğimizde veya ilk kez gördüğümüz bir meyvaya “turunçgil” dediğimizde, dışımızdaki bir nesne ile zihnimizdeki bir kavramı eşleştirmiş oluruz. Bu kavramın nasıl oluştuğu ve hangi koşulda neye karşılık geldiği tartışmalıdır. (Üç katlı bir ev, ne zaman “tripleks” ne zaman apartman olur?.. Bir yükselti, ne zaman “tepe” ne zaman “dağ”dır?) Zihnimizde verilerin temsil edilme biçimi (knowledge representation) bizim bu verileri nasıl değerlendireceğimizi belirler. Tanı, bu değerlendirmenin sonucudur. Patolojik tanı koyma işlemi de, genel amacı kategorize etme olan bir “problem çözme” işi olarak ele alınabilir. Problem çözme konusu aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

   3 “Frame”

Yaygın kanı, “knowledge representation” teorileri içinde tıpsal problem çözme işi açısından en uygun olanın “frame=çerçeve” temeline dayananlar olduğudur. Çatı,bir kavramı niteleyen, birbirleriyle ilişkili bir özellikler ve düşünceler topluluğudur. Çatılar yalnızca kavrama değil, kişiye ve koşullara özgüdürler. Çatı kavramı, en sık olarak dilbilim ve semiyoloji alanlarında kullanılmakla birlikte, tıpsal tanı koyma süreçlerinin açıklanması açısından da önemlidir. Aşağıda, bir doktorun zihninde oluşabilecek “güneş” frame’inin çok dar kapsamlı bir modeli görülmektedir:

frame

Çatıyı oluşturan öğelerin sayısı belirsiz ve sınırsız, nitelikleri de değişkendir. Öğelerden bir kısmı yalnızca o çerçevede yer alırken, bir kısmı sınırsız sayıda başka çerçeveye katılabilir. Öğelerin herbiri ayrı bir çerçeve de olabilir! İki kişinin bir kavramla ilgili çerçevelerinin tamamen örtüşmesi mümkün değildir. Ayrıca, aynı kişinin aynı kavramla ilgili çerçevesi da sürekli değişkenlik gösterir. İnsanların bütün bunlara rağmen birbirleriyle anlaşabiliyor olmaları hayret vericidir. Bir hastalığın farklı doktorlar tarafından aynı biçimde tanınması da, aynı doktorun o hastalığa uzun bir süre sonra ve farklı koşullarda aynı tanıyı koyabilmesi de inanılması güç olaylar gibi görünmektedir. İnsanların bu hayret verici işleri gündelik hayatlarının bir parçası olarak, rahatça ve genel olarak başarıyla yapabiliyor olmaları, zihinlerinin bu koşullarda çok başarılı olan bir veri depolama ve işleme yeteneğine sahip olmasıyla açıklanabilir.

   4 Problem Çözme

Problem çözme yeteneği ilkel biçimleriyle bütün canlılarda bulunursa da en gelişmiş biçimiyle insanlarda izlenir. İnsanların genel anlamdaki problem çözme yetenekleri ağırlıklı olarak “hayatta kalma”, “başarılı olma” gibi amaçlarla kullanılır. İnsan, aynı yeteneğini elindeki parayı hisse senedine mi dovize mi yatırması gerektiğine karar verirken kullanabileceği gibi, emrindekileri daha az para karşılığında daha çok nasıl çalıştırabileceğini saptamak için de kullanabilir. Doktorların bu temel yeteneği nasıl ve ne ölçüde kullandıkları bilinmemektedir.

Önceleri, bir doktorun deneyimi arttıkça tanılarının ve tedavilerinin doğruluk/güvenilirlik derecelerinin de arttığı düşünülürdü. Bu düşünce, deneysel psikolojinin sağladığı verilerle tamamen çürütülmüş olmasına rağmen, bugün bile varlığını sürdürmektedir.

Doktorların tanısal problemlerin çözümünde tam olarak nasıl davrandıkları bilinmemekle beraber, iki ana grup yaklaşımdan birini tek başına veya ağırlıklı olarak kullandıkları varsayılmaktadır. Her ikisi de hipotez üretme ve bunları deneme temeline dayanan bu yaklaşımlar, “tümevarım” ve “tümdengelim” yaklaşımlarıdır. Bu yaklaşımların hangisinin ne zaman kullanılacağı kişiden kişiye ve bir tanısal sorundan diğerine değişiklik gösterebilir.

Belli bir alanda uzman olanlar ile uzmanlaşmakta olanların tümüyle farklı problem çözme yöntemlerine başvurabildiklerini ve aşağıda özetlenen hipoteze dayalı yaklaşımların uzmanlar tarafından kullanılmadığını düşünenler de bulunmaktadır.

Tümevarım Yaklaşımı:

1. Aşama

Hastanın öyküsü + fizik muayene bulguları + laboratuar testleri » » Hipotez Ön tanı(lar)
2. Aşama

Hipotezlerin (ön tanıların)sınanmasıyla eldeki verilere uygun olmayanların elenmesi
3. Aşama

Eldeki verilere en uygun ön tanının kesin tanı olması.
Tümdengelim Yaklaşımı:

1. Aşama

Hastanın öyküsü » » Hipotez Ön tanı
2. Aşama

Hipotezi doğrulamayı amaçlayan sorular,muayeneler, laboratuar incelemeleri
3. Aşama

İkinci aşamadaki işlemler tarafından doğrulanmışsa, ilk ön tanı kesin tanı olur. Yoksa, yeni bir ön tanı üretilir (başa dönülür).
Bu iki yaklaşım arasındaki en önemli farklılık, hipotez üretimi aşamasıdır. Tümevarım yaklaşımına göre, hipotez oluşturma süreci bilinçlidir. Oysa, tümdengelim yaklaşımında hipotez birden akla geliverir, bilinçdışında oluşur. Klasik tanı koyma süreçlerinde bu iki tür yaklaşımdan biri, diğeri veya bunların bir karması kullanılmaktadır. Patolojideki tanı süreci açısından bakıldığında ise, tümdengelimci yaklaşımlar önem kazanmaktadır. Yukarıda “patern tanıma” olarak belirtilen süreç, aniden tek hipotez üretimine götüren tümdengelimci bir yaklaşımın tipik örneğidir. Patern tanımayı ana tanı yöntemi olarak kullanan patolog, koyduğu bu tanının doğru olup olmadığına bir sonraki aşamada bakar. Patolojide tanının önemli ölçüde patern tanımaya dayanıyor olması ve patern tanıma sürecinin bilinç dışında gerçekleşiyor olması, üzerinde durulması gereken bir konudur.

Patoloğun kendini bu belirsizlik ve kontrol edilemezlik ortamına kaptırmamak için mutlaka alması gereken önlemler ve uyması gereken kurallar vardır. Bunların belki de en önemlisi, bir kesin tanının hemen hemen hiçbir zaman yalnızca morfolojik bulgulara dayandırılmaması gerektiğidir. En temel yardımcı bilgiler olan hastanın yaşı, cinsi, lezyonun niteliği ve klinik ön tanı gibi veriler patoloğun tanı koyarken mutlaka tutunması gereken dallardır. Patolog çoğu kez bunlardan daha da fazlasına gereksinme duyar.

Sonuç

Yeterli deneyimi olmayan bazı uzmanlık öğrencilerinin bazen kendilerine patoloji eğitimi verme konumunda olanlardan daha doğru tanılar koyabildiklerine çoğumuz tanık olmuşuzdur.

Bu yeteneğin zamanla kaybolması, üzücü olsa da, olgunlaşmanın bir belirtisidir! Paradoks gibi görünen bu durum, radyologların da ilgisini çekmiştir. Dikkat edilirse, yukarıda tanımlanan iki problem çözme yönteminden ilki olan tümevarım yönteminde, verilerden yola çıkıp, her adımda sağlam taşlara basarak ilerleme söz konusudur. Bu yaklaşımda hatalı tanı olasılığı göreceli olarak düşüktür; ancak, doğru tanıya ulaşılması tümdengelim yöntemindekine göre daha fazla zaman alır. Tümdengelim yöntemi deneyimlerle oluşturulmuş bir “tüm”e dayandığı için, tanı koyma süreci son derece hızlıdır. Ancak, konulmuş olan tanının doğruluğunu denetleme aşamasındaki ihmal veya dikkatsizlikler hatalı tanı riskini yükseltirler. Başlangıçta deneyimleri az olduğu için ister istemez tümevarımcı olan uzmanlık öğrencileri bir geçiş döneminden sonra kendilerini “bakar bakmaz tanı koyabilenler” kümesinde bulurlar. Bu geçiş dönemini yaşarken kişinin tanısal performansı farkedilir biçimde düşer. Bu düşmenin doğal ve geçici olduğu, hem “ben bu işi yapamayacağım galiba” bunalımında olanlara hem de onların “ne oldu bu çocuğa böyle” diyen şaşırmış öğreticilerine hatırlatılmalıdır! Öte yandan, yeterli deneyim kazanılmadan, tümdengelimin o sihirli “tüm”ü oluşturulmadan patern tanıma yöntemine geçildiğinde, hiç akla gelmeyecek tanıları başarıyla koyabilen ancak sıradan olgularda akıl almaz hatalar yapabilen bir patolog modeline ulaşılır.

Kabul etmesi zor da olsa; genel olarak tıpta, özel olarak da patolojide “tanı” büyük ölçüde subjektiftir, pek çok başka şeyin yanında “inançlara” dayanır ve kişiseldir. Bu nedenle, bir patoloğa yanlış tanı koyduğunun söylenmesi, kişiliğe yönelik bir eleştiri olmaktadır. Dolayısıyla, yetişmiş bir patoloğun hatalarını kabullenebilmesi zorlaşmakta, hatalarından ders alabilmesi şansı azalmaktadır. Bütün bunlar, patoloji uzmanlık eğitiminin ilk dönemlerinin ne kadar önemli olduğunu da göstermektedir. İnsan nasıl “çocukluğunun çocuğu” ise, patolog da asistanlığının çocuğu olmaktadır. Yetişme sürecindeki patolog adayının eğitiminde sistematik ve israrlı biçimde tümevarımcı yaklaşımlara ağırlık verilmesi, parçaları birleştire birleştire tanıya ulaşmasının sağlanması ve patern tanımanın bu dönemde özendirilmemesi yerinde olacaktır. Zamanı geldiğinde, bu patolog adayları da patern tanıyarak tümevarmayı kimselere sezdirmeden öğrenmiş olacaklardır!

Hata Nedir, Nasıl Yapılmaz?

(Bu metin, 12 Kasım 2014 tarihinde Antalya’da yapılan 35inci Ulusal Radyoloji Kongresindeki sunum temel alınarak hazırlanmıştır).

Hata, profesyonellerin yaşamında olduğu kadar sıradan insanların yaşamının da önemli bir parçasıdır. Başlığı “Nasıl Hata Yapılmaz” olan bir sunuma hiç ilgi duymayacak çok az kişi olsa gerek. Hepimiz hata yapıyoruz çünkü. Hem de sık sık!

Gündemimizden hiç eksilmiyor olmasına karşın, “hata” dendiğinde farklı şeyler anladığımızı düşünüyorum. İşte örnekler:

– Hatalı yapılan apartman 4.5 büyüklüğünde depremde yıkıldı, 20 kişi öldü.

– Hatalı sollama nedeniyle gerçekleşen kazada…

– Uçağın pilotaj hatası nedeniyle düştüğü anlaşıldı.

Bunlarda “hata” sözcüğünün gerçekten yerinde kullanıldığına emin misiniz? “Nasıl hata yapılmaz?” sorusunun yanıtını aramadan önce, neyin hata olduğu konusunda anlaşmak gerek. En azından, hatanın sözlük anlamı konusunda…

Önce, şu sorulara nasıl yanıt vermeyi düşündüğünüze bir bakalım :

1 – Yemeği ateşte unuttum. Dibi tuttu. Hata mı?

2 – Tanımadığım bir akrabamdan 5000 lira miras kalmış! Tümünü bağışlamayı düşünüyorum. Hata mı olur?

3 – Dün kırmızı ışıkta geçtim. Polis durdurup ceza yazdı. Kırmızıda geçmekle hata mı yaptım?

4 – Çocuğum yurt dışına gitsin ve hayatını orada sürdürsün istiyorum. Hata mı olur?

5 – Geçenlerde, bir tanıdığım, ailesinin istemediği / onaylamadığı biriyle evlendi. Hata mı yaptı?

6 – Titanik’in kaptanı, buzdağları ile ilgili uyarıları ciddiye almadı. Hata mıydı?

Bu soruların tümüne herkesin sizin gibi yanıt veriyor olacağını düşünür müsünüz? Hiç sanmıyorum.

Daha basit bir soru, tanıma yaklaşırken işleri kolaylaştırabilir:

4 x 25 =125 diyorum. Hata mı yaptım?

Bu sorularla nereye varmaya çalıştığımı alıntıladığım tanım gösterecek:

Hata: Bilmeden, istemeden yapılan yanlışlık, yanılgı…. (Güncel Türkçe Sözlük, www.tdk.gov.tr)

Sorun şu : Yanlış, yanılgı, dikkatsizlik, umursamazlık, unutkanlık, bilgisizlik, kasıt gibi pek çok sözcüğün yerine üzerinde pek durmadan “hata” deyip geçiyoruz. Bazen bunu nezaket gereği yapıyoruz. Oysa, sıradan bir erişkin “4 x 25 = 105” demişse, bu hata değil, “yanlış”tır. Hafif bir sallantıda koca bina yıkılmışsa, binayı yapanlar “hatalı” değil, bilgisiz, sorumsuz, paragöz olabilirler. Yaptıkları da her bakımdan “yanlış”tır.

Örnek Hatalar

1) Maginot Hattı

1930’larda, gittikçe güçlenen ve niyeti bozuk görünen Almanyanın bir gün kendilerini işgal etmek isteyeceğini düşünen Fransızlar, General Maginot’un aklına uyarak, Almanya sınırı boyunca olağanüstü güçlü bir savunma hattı oluşturur. Yer altında yollar, yatakhane, yemekhane, cephanelik gibi yapılar, kısmen yer üstünde ise kalın beton duvarlı top yuvaları gibi binlerce tesis yapılır. Bunun için büyük paralar harcanır. Ancak, savaş gelip çattığında, Almanlar bu hat ile hiç uğraşmaksızın daha Kuzeydeki Belçika üzerinden gelip kısa süre içinde Fransayı işgal eder! Bu, çoğu kişinin gözünde tarihteki en büyük, en pahalı hatalarından biridir.

Ancak, tartışma bitmiş değildir! Aynı dönemde diğer ülkeler tarafından (İtalya ve Almanya dahil) benzer amaçla yapılan benzer hatlar savaşta düşman geçişine izin vermemiş, işe yaramıştır. Bu gün bile Maginot Hattı’nın bir hata olduğu düşüncesine karşı çıkılabilmektedir. Sizce hata mıydı?

2) Penaltı pozisyonu

Futbol maçı. Son dakika. Beyaz takım, maç böyle biterse kupayı kazanıyor; kırmızı takım ise, gol atarsa. Kırmızı takım hücumda. Ceza sahasının içinde bu forvet oyuncusu ile karşı karşıya olan beyaz savunma oyuncusu o anda şöyle düşünüyor : “Beni geçerse bu golü atar. Faulle durdurursam penaltı olur. Penaltı gol olmayabilir”. Bu akıl yürütmeyle, beyaz oyuncu kırmızı forveti “indirirse” hata mı yapmış olur?

Biraz daha yakından bakalım. Penaltı gol olabilir. Oysa, oyun devam etseydi gol olmayabilirdi… O zaman, penaltıya neden olmak hata!

Beyaz oyuncu penaltıya neden olmaktan vazgeçerse, kırmızı forvet golü atıp takımına kupayı kazandırabilir. Bu kez de penaltıya neden olmamak hata!

Beyaz oyuncu penaltıya neden olmaktan vazgeçmesine karşın, kırmızı oyuncu gol atamayabilir. O zaman, penaltıya neden olmak hata olabilir…

Bunu daha da uzatabiliriz. Herkesin oynayanlardan daha iyi bildiği futbolda, tartışmanın hiç bitmemesinin bir nedeni olmalı!

Doğrusu, maçın nasıl bittiğini bilmiyorsak, beyaz oyuncunun hangi davranışının hata olacağı konusunda anlaşmak olanaksız. Maçın sonucunu bilmek bile hata konusunda anlaşacağımızı garanti etmez.

Sanırım çok önemli bir şey fark etmiş bulunuyoruz : Neyin hata olduğu konusunda fikir birliği içinde değiliz. Pek çok başka konudaki sorulara hep birlikte aynı yanıtı verebildiğimiz düşünüldüğünde, bu durumun bir anlamı olmalı. Örnek olarak, “Türkiye’nin başkenti Ankara mıdır?” diye sorsaydım, hep birlikte “evet” diyecektik. “İnsan vücudunun yaklaşık % 70’i su mudur?” desem, yanıt gene aynı olacaktı. Bu konularda, hepimizin aynı düşündüğümüz, hepimizde aynı bilginin bulunduğu anlaşılıyor. Hata konusu neden böyle değil?

Hata konusundaki anlaşmazlıkların kaynağı ne olabilir? Hata, gerçekliğin bir parçası değil mi? Hayvanlar hata yapabilir mi?

Böyle soruların yanıtlarına ulaşmadan önce, hata dediğimiz durumların birtakım ortak özelliklerini bilmeliyiz.

Hataların Özellikleri

1 – Hata, “a posteriori”dir. Gerçekleştikten, başa geldikten sonra anlaşılır.

2 – Hata yargısı, bir kanaati, inancı, duyguyu belirtir; bir bilimsel gerçeği değil.

3 – Hata, çoğu kez “başkasının”dır! (Psikiyatrist ile görüşürken veya rakı sofrasındayken kendi hatalarımızdan da söz edebiliriz; o ayrı!).

Böyle olunca, başlangıçtaki sorulardan “gelecek” ile ilgili olanların tümü geçersiz oluyor. Çünkü, henüz gerçekleşmemiş bir olayın hata olup olmayacağı bilinemez (madde 1). İnanılması güç ama, “yarın işe gitmesem hata mı olur?” sorusunun evet diye yanıtlanması, teknik olarak yanlıştır. (Bu, işe gitmemenizin doğru olduğunu da garanti etmez!).

Hata konusundaki yargılarımıza bir yandan çok güveniyor olmamıza karşın, yakından bakınca, neyin hata olduğu, neyin olmadığını değerlendirmenin zorluğu görülüyor. Gündelik yaşamı sürdürürken, her türlü “bilgi”, işlerimizi kolaylaştırıyor, karar verirken kendimizi güvende hissetmemizi sağlıyor. Bilginin hatayı tanımlamada dışlanıyor gibi olması (madde 2) kabullenilmesi zor bir durum.

Hatalar, “iş” ile ilgili olduğunda sonuçları canımızı acıtabilir. Suçlanma, yargılanma, cezalandırılma olasılıkları kapıdadır. Özel yaşamımızdaki hatalar da, aşağılanma, dışarıda bırakılma gibi istenmeyen durumlarla karşı karşıya getirir bizi. “Ben olsam böyle yapmazdım” sözünü duymak, hoşumuza gitmez. Kendi hatalarımızdan söz ederken (madde 3), “keşke” sözcüğünü kullanırız, işe pişmanlık karışır.

Gene de hatalardan söz etmeye, daha doğrusu başkalarının hatalarından söz etmeye, çok düşkünüzdür. Çünkü, bu dedikodunun en has halidir ve – böyle olduğunu kabul etmeyenler için bile – başkalarının hatalarından söz etmek çok zevkli olabilir.

Hata – Bilgi İlişkisi

Peki, hata yargımızın dayandığı bilgi, nasıl bir bilgi? Deneyimden, görüş farklılıklarından bağımsız, aklıbaşında herkesin sorgusuz sualsiz kabul ettiği bilgiler ” a priori” olarak adlandırılıyor. Bunlar bir anlamda “sağlam bilgi”! “Karenin dört kenarı vardır”, “Türkiye’nin başkenti Ankara’dır”, “elmas tahtadan serttir”, “hiçbir evli erkek bekar değildir” gibi bilgiler böyle. Hata yargısının dayanağı olanlar ise, böyle bilgiler değil.

Deneyime bağımlı olan, doğru mu diye kalkıp bakmak, denemek gereken, söylendiği anda herkes için doğru olmayan, doğrulanması gereken bilgiler “a posteriori bilgi” olarak adlandırılıyor. “Dışarıda yağmur yağıyor”, “bu sabah uçakla geldim”, “yediğiniz pırasaya bir tutam da şeker koydum” gibi ifadeler, bilgi olarak “a posteriori”. Bunlara “inanabilirsiniz”. Ancak, inanmayanlar olabileceğini de aklınız alır.

Henüz gerçekleşmemiş bir eylemle ilgili a posteriori bilgimiz olamayacağına göre, gelecek ile ilgili “hata” yargılarımızın bilgiye dayalı olması olanaksızdır! Gelecek ile ilgili şu anda vereceğimiz bir kararın, yapacağımız bir seçimin hata olup olmadığını ŞU ANDA ASLA BİLEMEYİZ!

Hata konusundaki anlaşmazlıklarımızın, farklılıklarımızın temelinde yatan bir başka etken de “ardışıklık / nedensellik yanılsaması”dır. Bu, kabaca, birbirini izleyen ve yinelenen olayları “bilgi” olarak kaydetmemizden kaynaklanır. İnsanın çevresiyle ilişkisi sürekli bir anlamlandırma etkinliğidir. Onbinlerce yıldır süregelen bu etkinlik, yaşamımızı kolaylaştırır, atacağımız adımların yararımıza olmasına katkıda bulunur. Ancak, günlük yaşamda yinelenen ardışık deneyimlerin “nedensellik” ilişkisi içinde olup olmadıklarını sistemli biçimde sorgulamamız gerekmez. Gerçekte, ne tarih bu biçimde bir çizgisellik sergiler, ne de gelecek. Yarın ne olacağı ile ilgili düşüncelerimiz, “bilgi” değil, tahmindir. Oysa, hayatı anlamlandırırken bunlara – farkında olmadan – “a priori” bilgiler kadar değer veririz!

Kimi olayların bu güne dek düzenli olarak yinelenmiş olması, yarın da aynı şekilde olacaklarını garanti etmez. Aralarında neden-sonuç ilişkisi olduğunu kanıtlamaz. Örnek : Yirmi yıldır hep piyango bileti alan bir adam… Evine ekmek götürecek parası yok. Yarınki çekilişi için bilet alması hata mı olur? Yanıtı size bırakıyorum…

Neden / Nasıl Hata Yapıyoruz?

Hata dediğimiz olayların, sonradan hata olduğunu kabul ettiğimiz seçimlerin, kararların temelinde, “belirsizlik durumunda, eksik bilgilerle karar verme” eylemi yatar. Belki, hata kavramı konusunda akılda tutulması gereken en önemli bilgi budur.

Belirsizliğin iki temel kaynağı vardır :

1 – Bilgi eksikliği veya yanlış bilgi (epistemik belirsizlik).

2 – Rastlantısal (kaçınılmaz, önlenemez, önceden bilinemez, zar atmaktan farklı olmayan, “aleatorik” belirsizlik).

Bilgi, bir yerlerde varsa bile, karar verme anında erişilemez veya bilinemez olabilir. A priori olanlar, anında ulaşılabilir, test edilebilir olanlar dışında.

Mühendislik başta, pek çok alanda “karar verme ortamında belirsizliğin azaltılması, giderilmesi” önemli ve karmaşık bir konudur (tıp dahil). Tıpta da, ideal olan “belirsizliklerin sıfırlandığı koşullarda” karar vermek, iş yapmaktır. (Kırk yaşlarında, genel sağlığı iyi olan, ilk kez meme kanseri ile ilgili tarama yapılacak bir kadında hangi inceleme yöntemlerinin kullanılacağı gibi…).

Ancak, gündelik hayatta, “belirsizliğin azaltılması”nı amaçlayan araçların / yöntemlerin çoğu kullanılamaz durumdadır.

Bilgi eksikliği ile ilişkilendirilebilecek bir örnek : Yanan binanın 3üncü kattaki penceresinden atlamak üzere olan bir kişi gördünüz. Henüz itfaiye yok. Ne zaman geleceğini bilmiyorsunuz.

Çevredekilerle yardıma koştunuz. Penceredeki kişi desteğinize de güvenip atladı, kafası sertçe yere çarptı, belki öldü. Yaptığınız HATA mıydı?

Diyelim ki, öyle yapmayıp itfaiyenin gelmesini beklediniz. On dakika sonra geldi. Pencerede gördüğünüz kişinin dumandan boğulup öldüğünü öğrendiniz. Yaptığınız HATA mıydı?

Rastlantısal belirsizliğe bir örnek : Bölünmemiş bir yolda arabanızla gidiyorsunuz. Karşıdan bir kamyon (belki şöförü uyumuş!) üstünüze doğru geliyor! Sağa mı kırmalısınız sola mı? Hemen karar vermelisiniz !!!

(Neden olabileceği sorunlar bir yana, rastlantısal belirsizlik ve olayların önceden kestirilemez oluşu, “hayatımızı yaşanabilir kılan”, “zevkli kılan” en önemli unsurlardan biri de olabilir. Birazdan ne olacağını, yarın ne ile karşılaşacağını bilememek, mutlaka kötü olmak zorunda mıdır?… )

Son bir olası hata örneği : Karadeniz Sahil yolu. Yağmur… Sevdiğiniz biri telefon ediyor, köyden. Gelip beni al, hastaneye götür diyor. Arabanızla yola çıkıyorsunuz, kenarda “Dikkat Heyelan Tehlikesi” işareti (bilgi!). Tek tük taşlar düşüyor, yuvarlanıyor (bilgi!). Yağmur devam ediyor (bilgi!)… Arabanızla geçerken düşen kayaların altında kalabilirsiniz. Bu, mümkün. Kararınız nedir? Hastaya yardıma gidecek misiniz? Edindiğiniz bilgiler kararınızı ne kadar etkiledi? Yoksa, seçiminiz zar atmak gibi mi? Devam etmek? Beklemek? Geri dönmek? Hangisi “hata”, hangisi “doğru seçim”? Baştan bilemezsiniz gibi görünüyor, değil mi?

Son örnek, bir gazete haberi :

Cesur Ogretmen
Cesur Öğretmen

Saldırgan, öğretmenin hareketinden etkilenip, çok daha fazla kişiyi (bu arada öğretmeni de) öldürebilirdi. Bu durumda gazetede “Cesur Öğretmen” haberini göremeyecektik.!

Hata Yapmamaya Çalışmak

Bence, “yanlış” olduğu baştan belli olan seçenek; “hata yapmamak için sorumluluktan kaçmak”, “du’bakali n’olcek” demek, sırtını dönüp gitmek… “Hata yapmaktan kaçınmak”, her durumda yanlış… Böyle yaparsanız, hiç bir durumda sevinmeniz veya üzülmeniz için bir neden olmayacak, geleceğe taşıyabileceğiniz bir deneyim yaşamamış, hiç bir ders almamış olacaksınız. “Yaşamamış” olacaksınız.

Bu yazıdaki örneklerin, abartılı, izole, nadir durumlar olduklarını düşünmeyin! Benzerlerini her gün yaşıyoruz. Örnek : Akademik bir yönetici konumundasınız.  Bir kadroya başvuran iki kişiyi değerlendiriyorsunuz; yayınlarında, notlarında, ölçülebilen özeliklerinde kayda değer bir fark yok. Yahut, farklılıklar birbirini götürüyor. Hangisini seçeceksiniz?

Hata yapmamanın yolu yoktur!

Hata yapmaktan korkmak, hata yapmaktan daha kötü değil mi?

Anlamını pek düşünmeden sıkça kullanılan bir söz var : “Hata yapmamaya çalışmak”. Nedense, fren yapmamaya çalışmak, gaz vermemeye çalışmak, yemek yapmamaya çalışmak,su içmemeye çalışmak gibi şeylerden hiç söz etmeyiz ama hata yapmamaya çalıştığımızı rahatça söyleriz. Başkalarına bu yönde öğütler veririz. Hatayı yalnızca geriye dönüp bakarak tanımlayabilirken, hata yapmamayı “planlamak”, “amaçlamak” mümkün olabilir mi?

Olası bir olumsuzluğu önlemeye çalışmak anlamlıdır. Yangına karşı önlem almak, sele karşı önlem almak gibi… Hata, ancak ve yalnızca gerçekleştikten sonra bu biçimde adlandırılabildiği için, “baştan” (yangın ve selin aksine) önleyici bir etkinliğin konusu olamaz.

Hata yapmamaya çalışmak marifet değildir. Hadi, daha doğrusunu söyleyeyim: Hata yapmamaya çalışmak saçmalıktır!

(O zaman, yazının başlığındaki soru işaretini oradan kaldırmanın ve yerine büyükçe bir ünlem işareti koymanın zamanıdır. Hata, nasıl yapılmaz!)

Bu durumda, her şeye boşverip hep beraber doya doya hata mı yapalım? Hayır!

Ne Yapmalı?

Şunları yapalım :

1 – Hata yapmamaya çalışmak yerine, işimizi, elimizden gelen en iyi biçimde yapmaya çalışalım.

Bu, gerçekleştirilebilir bir hedeftir. Üstelik, geceleri rahat uyumanızı sağlar!

Christiaan Eijkman, yıllarca çalışarak Beriberi’nin bir infeksiyon hastalığı olduğunu kanıtlayan veriler elde etmiştir. Sonuçta, vardığı sonucun “hata” olduğu anlaşılmasına ve hastalığın etkeninin thiamin (vitamin B1) eksikliği olduğu ilk kez ortaya konduğunda buna karşı çıkmış olmasına karşın yıllarca süren olağanüstü çalışmaları nedeniyle Nobel Tıp ödülünü kazanmıştır (1929).

2 – Hata sözcüğünü başka şeyleri kamufle etmek için kullanmayalım.

Başkalarını veya kendimizi “hata”lar nedeniyle yargılarken, bu sözcüğün yerine, “unutkanlık”, “dikkatsizlik”, “ihmal” veya “kasıt” gibi sözcükleri / kavramları kullanmaya gayret edelim.

3 – Hata deyince, gerçekten, zorlayıcı koşullarda verilmiş kararları, sonucu istenen biçimde gerçekleşmemiş “risk almaları” kast ettiğimizden emin olalım.

Hastasına yararlı olmaya çalışan bir doktor, zamana karşı / belirsizlik durumunda bir karar vermiş olabilir.

Sonuç beklendiği / istendiği gibi olmamışsa; doktor “hata” yapmış olabilir ama “YANLIŞ” yapmamıştır! Üstelik, sorumluluktan, karar vermekten kaçmış, “işini yapmamış” olmayacaktır.

4 – Kendi hatalarımızı hasır altı edip, başkalarının hatalarını kıyasıya yargılamayalım. Alacağına şahin, vereceğine karga olmayalım!

5 – Hatalarımızdan utanmayalım, kaçmayalım. Usta ile çırak arasındaki en büyük fark, ustanın çıraktan kat kat daha fazla hata yapmış olmasıdır.

Ünlü basketbolcu Michael Jordan şöyle diyor:

Potayı bulmayan 9000 atış yaptım… Neredeyse 300 maç kaybettim… Belki 30 kez maç sayısını kaçırdım… Tekrar tekrar hatalar yaptım…
Başarımı bunlara borçluyum!

Sonuç

Ben de bu yaşıma kadar pek çok hata yaptım; meslek yaşantımda ve özel hayatımda…

Hala, dönüp baktığımda “hata etmişim” dediğim şeyler yapabiliyorum; çoğu kez pişmanlık da duyuyorum. Hata yapma konusunda sizden çok farklı olduğumu düşünmüyorum; bu konuda beni özel yapan bir şey olmamalı.

Gariptir; hala, en çok pişman olduğum şey daha fazla hata yapmamış olmam.

Keşke, daha çok hata yapmış olsaydım.

——————————————————

Hata, fırsattır (Ursula Le Guin).

 

Türkiye’de Patolojinin Kısa Tarihçesi

(Bu metin, Türkiyede Patolojinin Tarihçesi konusunda çalışmaları olan Prof. Dr. Selda Seçkin tarafından hazırlanmıştır).

Dünyada Patoloji

Patoloji biliminin tarihi hem dünyada hem de ülkemizde tıp tarihi ile örtüşmektedir. Ancak ülkemizde tıp ve patolojinin tarihine batılı ülkelerle karşılaştırarak bakıldığında fazla gerilere gidilememektedir. Dünyada tüm bilim dallarında olduğu gibi tıp ve patolojide de gerçek anlamda gelişmeler Rönesansla başlamıştır. Onaltıncı yüzyılda anatomi alanında bilgilenme, 17. yüzyılda basit mikroskopların geliştirilmesi ile yapılabilen çalışmalar, 18. yüzyılda otopsi incelemeleri ile batılı bilim adamları patolojiyi 19.yüzyılda ayrı bir bilim dalı olarak ortaya koyabilmişlerdir.

Osmanlılarda Patoloji

Osmanlı İmparatorluğu, batı uygarlığı güçlenip parlarken dini ve sosyal kuralların etkisiyle, batı dünyasındaki gelişmeleri görmezden gelmiş, 19. yüzyıla kadar pek çok alanda olduğu gibi tıp konusunda da geri kalmıştır. Osmanlı İmparatorluğunda 19. yüzyıla kadar tıp eğitimi medreselerde din eğitimi ile birlikte yapılıyordu ve ayrıca gerçekleştirilebilen araştırma, bilimsel çalışma söz konusu değildi.

Osmanlı İmparatorluğunda 1800 lerde başlayan batılılaşma çabalarından tıp dünyası da etkilendi. Padişah II. Mahmut, 14 Mart 1827 de Şehzadebaşında ordunun ihtiyacı olan hekimleri yetiştirmek amacı ile Tıphane adıyla bir tıp okulu açtı. Viyana’dan gelerek Mekteb-i Tıbbıye-i Şahane adıyla öğretime devam eden bu okulda 1839 yılında görev alan Dr. Bernard, tıbbiyenin modernizasyonu için büyük emek harcadı. O zamana kadar hiç otopsi yapılmamıştı. Pek çok batılı tarihçinin üzerinde durduğunun aksine, Kuran’ın bu konuda engelleyici olmadığı ve başka yasaklayıcı bir dini kural da bulunmadığı bilinmektedir. Ancak, İslam dininde cenazeye duyulan saygının ve tutucu sosyal görüşlerin engelleyici etkisi olduğu söylenebilir. Dr. Bernard’ın ısrarı üzerine Padişah I. Abdülmecit 1841 yılında disseksiyon ve otopsiye izin veren bir ferman çıkardı. Bu ferman ile sadece Hristiyan ölülerinin otopsisine izin verilmiştir. Dr. Bernard’ın 1844 de ölümünden sonra bu çalışmaların sürdüğüne dair bilgi yoktur.

Patoloji dersi ancak 19. yüzyılın sonlarında tıbbiyede ders programına tamamen yerleşebilmiştir. Ahmet Hilmi Paşanın 1870 lerde ilk patoloji hocası olduğu bilinmektedir. 20. yüzyılın başlarına kadar belirli bir sistem olmaksızın Ohannes Tabibyan Bey, Ahmet Ferit Bey, Rıfat Hüsamettin Paşa tarafından patoloji dersleri verilmiştir. 1898’de Gülhane’nin kuruluşunda, patoloji laboratuarının başına Prof. Georg Deycke getirilmiş; meşrutiyetin ilanından sonra, mülki ve askeri tıp fakülteleri birleştirilerek (1909), patoloji hocalığına Hamdi Suat atanmıştır. Böylece patoloji tarihimizde önemli bir sayfa açılmıştır.

Hamdi Suat Aknar ve Türk Patolojisinin Kuruluşu

Hamdi Suat Aknar yurdumuzda batılı, modern anlamda patolojiyi kuran, sevdiren, döneminin dünya çapında tanınan bilim adamları ile birlikte anılan değerli bir hocadır.

Hamdi Suat
Hamdi Suat Aknar

Hamdi Suat tıbbiyeyi bitirdikten sonra (1899), Almanya’ya gönderilmiş, döneminin önde gelen tıp bilim adamları ile çalışmış, çok değerli araştırmalar yapmıştır. Patolojide Alman ekolünü öğrenen Hamdi Suat, 1904 de İstanbul’a dönmüş ve Gülhane’nin patolojik anatomi hocalığına atanmıştır. 1909 yılında Haydarpaşa’da askeri ve mülki tıbbiyeler birleştirilerek oluşturulan Darülfünun Tıp Fakültesi Patolojik Anatomi Hocalığını 1933 yılına kadar sürdürmüştür.

Hamdi Suat ilk yıllarda en temelden patoloji laboratuarını kurmak ve daha sonra geliştirmek için çalışmış, eğitim sistemini değiştirerek pratik uygulamalara, bilimsel araştırmalara büyük önem vermiştir. Hamdi Suat çok sayıda araştırma ve inceleme yapmış ve yayınlamıştır. Almanca ve Fransızca olarak yazıp yayınladığı 40 makalesi, ayrıca 5 de Türkçe makalesi vardır. Özellikle deri hastalıkları, bitki ve hayvanlardaki tümoral oluşumlar üzerine çalışmaları vardır.

Öğrencilere ders kitabı niteliğinde Genel Patoloji (Teşrih-i Marazi-i Umumi, 1914), Otopsi ve Adli Tıpta Önemi (Fethi Meyyit ve Tıbbı Adlide Ehemmiyeti, 1921) adlı kitaplar yazmıştır. Hamdi Suat bu kitapların 1929 ve1930 da 4. baskılarını latin harfleri ile bastırarak, kitaplarını latin harfleri ile yayınlayan ilk üniversite hocası olmuştur. Ayrıca Hamdi Hoca kürsüsüne ilk kez kadın asistan doktoru kabul eden üniversite hocasıdır. İstanbul Darülfünun Tıp Fakültesinden ilk kez 1928 de mezun olan kadın doktorların ilk yıllarda kamu görevi bulmaları kadar, fakülteye asistan olmaları da hocaların çekimser davranışları nedeni ile mümkün olmuyordu. Bu konuda ilk uygar davranışı gösteren Hamdi Suat Almanya’da tıp öğrenimi gören Dr. Semiramis Rıfat Tezel’i ihtisasını yapmak üzere kürsüye kabul etmiştir.

Hamdi Suat, kanser üzerindeki yoğun deneysel çalışmaları ve bu konuya verdiği önem sonucunda bu konunun daha geniş çapta ele alınması gerektiğine inanmış ve 2. Milli Tıp Kongresinde (1927) gelecek kongrenin kanser üzerine olmasını sağlayan kararın alınmasında etkili olmuştur. 1929 yılında toplanan 3. Milli Tıp Kongresinde kanser araştırmaları tartışılmış, daha sonra 1933 de “Kanserle Mücadele ve Taharri Cemiyeti” Hamdi Hocanın girişimleri ile kurulmuştur. Bugün Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu her yıl kanser haftasında Hamdi Suat Aknar Konferansları düzenlemekte ve bu büyük hocayı anmaktadır.

Hamdi Suat Aknar, döneminin önde gelen patologları arasında saygın bir bilim adamı olarak yer almış, Alman Patoloji Cemiyetinin ilk Türk üyesi olmuş, çeşitli uluslar arası toplantılara katılmış, “Acta Cancrologica” dergisinin yayın kuruluna seçilmiş, ülkesini başarı ile temsil etmiştir. Türk ve dünya tıbbına büyük katkıları olmuş, çok değerli doktorlar, bilim adamları yetiştirmiştir.

Modern Patolojinin kurucusu olan Hamdi Suat Aknar 1933 de üniversite reformunun getirdiği ve uzun yıllar eleştiri konusu olan bir uygulama ile Darülfünundan ayrılmış, Vakıf Gureba Hastanesinde çalışmaya devam etmiş, 1936 yılında ölmüştür.

Hamdi Suat Aknar Sonrası

Hamdi Suat Hocanın üniversiteden ayrılmasından sonra dönemin Nazi Almanya’sından gelen Prof. Philip Schwartz ve Prof. Siegfried Oberndorfer uzun yıllar patolojik anatomi eğitimi vermişler, pek çok öğrenci, patolog yetiştirmişlerdir. Prof. Schwartz patolojik anatomi kürsüsünün başına gelerek, öğrenci ve asistan eğitiminde makroskobi, mikroskobi ve otopsi konusunda pratik uygulamaya önem vermiş, Türkiye’de ilk kez klinikopatolojik dersleri 1942 de başlatmış, bugün hala korunan arşiv sistemini yerleştirmiştir. Schwartz’ın yanında yetişen Besim Turhan, Münevver Yenerman, Talia Bali Aykan, Süreyya Tanay, Bedrettin Pars, Kemal Akgüder, İhsan Şükrü Aksel ve Perihan Çambel Türkiye’nin ilk patoloji hocaları ve çeşitli patoloji kürsülerinin kurucuları olmuşlardır. Prof. Oberndorfer İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1937 de kurulan Genel Patoloji ve Deneysel Patoloji kürsüsüne atanmış; Sedat Tavat, Üveis Maskar, Osman Saka, Satı Eser gibi patologların yetişmesinde etkili olmuştur.

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesindeki bu gelişmeler sırasında Hamdi Suat Aknar’ın öğrencilerinden Kamile Şevki Mutlu ve Perihan Çambel patolojinin yaygınlaşması, kurumsallaşması konusunda başarılı çalışmalar yapmışlardır. Kamile Şevki Mutlu Ankara Numune Hastanesinde patoloji laboratuarını kurmuş, 10 yıl süre ile çalışmış (1935-1945), daha sonra Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi açılırken Histoloji ve Embriyoloji kürsüsünü kurmuştur. Perihan Çambel, Hamdi Suat’ın ardından Vakıf Gureba Hastanesinde çalışmış, ABD de kanser üzerine bilimsel araştırmalar yapmıştır. Daha sonra Ankara Numune Hastanesinde patolog olarak görev yaparken kanserle ile ilgili deneysel araştırmalarını sürdürmüştür.

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi ile Gülhane Askeri Tıp Akademisinden yetişen patologlar, Türkiye’nin ilk patoloji hocaları ve patoloji kürsülerinin kurucuları olmuşlardır.

Prof. Dr. Besim Turhan, Prof. Schwartz’dan sonra İstanbul Üniversitesi Tıp fakültesi Patoloji kürsü başkanı olmuştur. Gülhane Askeri Tıp Akademisinden Prof.Dr. Necati Eranıl ve Prof. Dr. Süreyya Tanay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde Patoloji kürsüsünü kurmuşlardır. Gülhane’deki görevini sürdüren Prof. Dr. Osman Nuri Aker, Papanicolaou yöntemini ülkemize getirerek sitopatolojinin öncülüğünü yapmıştır.

Osman Nuri Aker
Osman Nuri Aker

Daha sonraki yıllarda İstanbul Üniversitesi ve Ankara Üniversitesinde yetişen öğretim üyeleri pek çok şehirde üniversitelerde patoloji kürsülerini kurmuşlar, çok sayıda öğrenci ve patolog yetiştirmişlerdir.

Bugün, Üniversitelerin yanısıra Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim Hastanelerinde de patoloji uzmanlık eğitimi verilmektedir. Türkiye’de pek çok merkezde cerrahi patoloji ağırlıklı çalışılmakta, konvansiyonel yöntemlerin yanında diğer teknikler de (elektron mikroskobi, immünhistokimya, moleküler teknikler) olanaklar el verdiğince kullanılmaktadır.

Ölüm. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Bir Not.

Giriş

Ölüme yalnızca tıbbi değil, hukuksal, ekonomik, antropolojik, dini, sosyal ve diğer açılardan yaklaşmak mümkündür. Doktorların, ölümün yalnızca tıbbi yönüyle ilgilenmeleri onları eksik ve yetersiz kılar. Çünkü, hasta-doktor ilişkisi bir teknisyen-makine ilişkisine indirgenemez; doktorlar, hastalarının bir insan olarak gereksinmelerini dikkate almak zorundadırlar. Daha ileri giderek, bunu dikkate almadan doktorluk yapılamayacağı bile söylenebilir. Doktor-hasta ilişkisinin gittikçe artan biçimde mekanikleşmesinde; doktorların eğitilmelerindeki yanlışlar kadar, toplumların yaşama bakışlarında maddeciliğin egemen olması da önemli bir etkendir. Karşılıksız yapılan veya karşılığı maddi olmayan bir iyi eylem, düş ürünü olmak zorunda değildir. Doktorluk; ne kadar gelişmiş teknolojiler kullanılırsa kullanılsın, özde, iki insan arasındaki özel ve çok yakın bir ilişki biçimi olmayı sürdürmelidir.

Ölüm nedir?

Sürekli iç içe, yüz yüze olmamıza rağmen; üzerinde zorunlu kalmadıkça konuşmadığımız bir konudur ölüm. Bu tutumumuzun, mantıklı sayılabilecek açıklamaları vardır. Konu, pek hoşa gitmez ve çoğumuz için iticidir. Öte yandan, bir doktor olarak “ölüm” konusuna uzak durmamız söz konusu değildir. Yaşamın kalitesini artırmaya ve süresini uzatmaya yönelik çabalarımızın; ölümü tanımadan, ölümü yok sayarak anlam kazanması ve başarılı olması mümkün değildir.

Ölüm ile yaşam arasındaki bağlantı bu iki kavramın tanımlarında kendini çok iyi sergilemekte; yaşamı tanımlamadan ölüm tanımlanamamaktadır… Ölümü genel anlamıyla “yaşamın olmaması” biçiminde tanımlamak çok pratik bir çözüm gibi görünmesine rağmen, bu tanım yanıltıcı olabilir. Uzayda yaşam olmaması ile uzayın ölü olması aynı değildir. Ölüm, yalnızca yaşamış veya yaşamakta olan varlıklar için söz konusu olabileceğinden, uzayın ölü olduğunu söylemek onun yaşamış olduğunu söylemek olur. Ölümü daima yaşama başvurarak tanımlamak zorunda olmamız, bizi yaşamın tutarlı bir tanımının gerekli olduğu yargısına götürür. Ancak, yaşamın her koşulda doğru ve anlamlı olan bir tanımı yapılamamış ve sınırları belirlenememiştir. Bu nedenle ölümün de ideal bir tanımı yapılamaz. Doğa, yaşam ile ölümü birbirinden ayırma konusunu bizim kadar umursamıyor gibidir!

Yaşamı, canlılığı belirleyen öğeler olarak şunlar gösterilebilir:

  • organizasyon,
  • uyarılabilirlik,
  • hareket,
  • büyüme,
  • üreme,
  • uyum sağlama.

Bazı canlılarda bunlardan bir veya birkaçı bulunmayabileceği gibi (virüslerde hareketin olmaması), bazı cansız varlıklarda bu özelliklere rastlanabilmektedir. Örnek olarak, gökcisimleri yukarıdaki özelliklerin bazılarını gösterebilir. Uygun koşullarda kendi kopyalarını oluşturma yeteneği gösteren inorganik maddelerin varlığı; binlerce yıl hiçbir metabolik etkinlik göstermeyip kültür ortamında üremeye başlayan virüslerin bulunması, canlılık kavramının sınırlarını belirsizleştirir. Canlılığı tanımlamadaki bu karmaşa yalnızca bir felsefe sorunu değildir. Canlılığı tanımlamadan ölümü tanımlayamıyor olmak; hepimizi ilgilendiren, işimizi etkileyen bir soruna dönüşebilir. Ölüm, birer doktor olarak, kimi zaman çabalarımızın odak noktasını oluşturmakta; kimi zaman başarımızın derecesini belirlemektedir. Doktorların, ölüm olgusunu zihinlerinden uzak tutmak, anlamaktan kaçınmak gibi bir seçenekleri yoktur. Hastaların gözünde doktorlar, ölümü bilen kişilerdir. Önceki yüzyılın aksine, ölümlerin artık dörtte üçü hastane ortamında gerçekleşmektedir; hastaneler bu yönleriyle birer ölüm evidirler. Belki de bu yüzden insanların üçte ikisi, ellerinde olsa, evlerinde ölmeyi tercih edeceklerini söylemektedirler.

Hücrenin ölümü

Hücre ölümü, “hücre zedelenmesi” kapsamında ayrıntılı olarak ele alınan bir konudur. Burada yalnızca kısaca anımsatılacaktır.

a) Nedenler ve ölüm süreci

Canlı organizmada canlılık özelliklerinin tam olarak korunduğu en küçük birim olarak kabul edilen hücreler normalde sürekli olarak uyarılır ve bu uyarılara uygun karşılıklar vermeye çalışırlar. Bu işleyişi aksatan bütün etkenler ölüme neden olabilir. Çoğu canlı organizmanın vücudunun önemli bir kısmını oluşturan su bile hücreler için toksik olabilmektedir. Gene de, hücre ölümüne yol açan maddelerin temelde hangi düzenekleri bozdukları söylenebilir. Hücrenin ölümü ile sonlanan olaylar dizisinde, birbirleriyle çok sıkı ilişkileri olan bu düzeneklerin her birinin biraz da olsa katkısı bulunur. Dolayısıyla, hiçbir düzenek diğerlerinden tamamen bağımsız değildir.

1. Enerji üretiminin bozulması

Enerji, hücrenin canlılığını ve normal işlevlerini sürdürmesi için gereklidir. Normal olarak aerobik glikoliz ile sağlanan enerji, olağanüstü koşullarda başka yollarla da sağlanabilir. Ancak, hücre belli bir süre sonra yeniden aerobik glikolize dönmek zorundadır. Enerji üretimi en sık oksijenin veya glikozun yeterli olmadığı durumlarda (hipoksi, hipoglisemi) bozulur. Oksidatif fosforilasyonu aksatan etkenler de enerji üretimini bozabilirler. Bunlar arasında siyanür, karbonmonoksit, azid ve dinitrofenol sayılabilir.

Hücrede membran zedelenmesine yol açan bütün etkenler enerji üretimini de dolaylı olarak bozarlar. Enerji üretiminin düşmesi, öncelikle sürekli olarak yüksek enerjiye gereksinme duyan Na-K-ATPase pompasını etkiler ve hücre içi Na miktarı artmaya başlar. Bu, hücre içine aşırı miktarda suyun girmesine ve şişmeye yol açar. Bu arada, hücre membran proteinlerinin yenilenmesi süreci de devam etmek zorundadır. Ancak, protein sentezinde rolü olan ribozomların endoplazmik retikuluma yapışık ve iş görür durumda kalmaları da enerji tüketimini gerektirir. Bunların yetersiz enerji ve endoplazmik retikulumun şişmesi nedeniyle sitoplazmaya dökülmeleri, proteinlerin üretimi ve taşınmasını aksatarak oluşmakta olan membran zedelenmesinin daha ağırlaşmasına yol açar. Hücre içi su miktarının artması mitokondrilerin de şişmesine ve oksidatif fosforilasyonun bozulmasına neden olur.

Hipoksi-hipoglisemi sonucunda geçici bir önlem olarak anaerobik glikolize yönelen hücrede kısa bir süre sonra normale dönüş sağlanamazsa, anaerobik glikolizin asidoz gibi istenmeyen etkileri hücre zedelenmesinin şiddetini daha da artırır. Bu durumda hem hücre ve organellerin membran fonksiyonları, hem metabolik fonksiyonlar hem de genetik materyalin korunması fonksiyonu aksayacak ve yukarıda sayılan hücre ölümü ile ilgili bütün düzeneklerin işe karışması ile önce geri dönüşsüz zedelenme, sonra da hücre ölümü meydana gelecektir.

Geri dönüşsüz zedelenme, hücrede hala canlılığa özgü birtakım etkinlikler sürüyor olmasına rağmen, bütün koşullar normale dönse bile, hücrenin canlılığını tam olarak kazanma şansının kalmadığı bir dönemi simgeler. Ölüm ile canlılık arasındaki bu aşamanın tam olarak hangi anda ve hangi hücre içi fonksiyonun kaybıyla ilişkili olarak başladığı kesin olarak saptanamaz. Bir hücredeki zedelenmenin derecesinin ne zaman geri dönüşsüz zedelenme, ne zaman ölüm olarak adlandırılabileceği de açık değildir.

2. Hücre zarı işlevlerinin aksaması

Membran fonksiyonları, enerji üretiminde aksama olmadan da, serbest radikaller, kompleman sisteminin etkinleşmesi, toksinler ve enzimlerin etkisiyle zedelenebilir. Bu zedelenme çok şiddetli olduğunda doğrudan ölümcül olabileceği gibi, hafif olduğunda yalnızca hücre içine aşırı miktarda su girmesine ve şişmeye yol açabilir.

3. Genetik bozukluk

Hücrenin DNA’sındaki bozukluklar herediter veya edinilmiş olabilir. Her iki durumda da, yapısal proteinlerin, hormonların ve enzimlerin üretimi aksar. Bu tür bozukluklar, hücrenin mitoza geçmesini veya başladığı mitotik süreci tamamlamasını da engelleyebilirler. Hücre zedelenmesine yol açan bütün etkenler, genetik yapının er geç bozulmasına neden olurlar. Ancak, çoğu kez sıra DNA zedelenmesine gelmeden hücre zedelenmesinin derecesi geri dönülebilir noktayı aşmış olur. Öncelikle DNA’yı etkileyerek hücre zedelenmesine yol açan durumların önemli bir kısmını herediter bozukluklar oluşturur.

4. Metabolik bozukluk

Bu tür bozukluk enerji üretiminin ve/veya metabolik fonksiyonların aksaması ile oluşabileceği gibi eksojen veya endojen maddelerin etkisiyle de oluşabilir. Eksojen ajanlar alkolden radyasyona, mikroorganizmalardan ağır metallere kadar değişebilir. Endojen ajanlar olarak daha çok “hücre içi birikimler”de saptanan maddeler (mukopolisakkaritler, yağlar, demir, bakır) sayılabilir. Bunlar, normalde hücrede bulunan bir molekülün (örnek: trigliseridler) aşırı üretim veya yetersiz metabolizma nedeniyle birikmesine bağlı olabileceği gibi, metabolize edilemeyen maddelere de (örnek: bazı gangliosidler) bağlı olabilirler.

Metabolik bozukluklar kendilerini hücre içi sıvı artışı veya değişik türlerde madde birikimleri şeklinde gösterebilir ve hücrenin doğrudan (örnek: kernicterus) veya dolaylı olarak (örnek: hemokromatosis) ölümüne neden olabilirler.

b) Morfolojik bulgular

Hücrelerin canlılıklarını kaybedip kaybetmediklerini göstermenin morfolojik, fiziksel ve biyokimyasal yolları vardır. Morfolojik inceleme ile bir hücrenin ölmüş olduğunu kesin olarak söyleyebilmek için, ölümün üzerinden “yeterince uzun” bir süre geçmesi gerekir. Bu süre içinde, çevredeki canlı dokudaki inaktive olmamış enzimlerin etkisiyle, ölen hücrelerde oluşan değişiklikler fark edilir hale gelecektir. Histokimyasal ve enzimatik yöntemler uygulandığında, henüz morfolojik bulgu vermemiş bir hücre ölümü saptanabilir. Ancak bu yöntemlerin uygulanabilmesi için de, ölümün üzerinden belli bir süre geçmiş olması koşulu geçerlidir.

Patoloji açısından hücre ölümünün iki ana biçimi vardır: Apoptosis ve nekroz. Apoptosis (apotozis okunur), fizyolojik olaylarda sık olarak karşılaşılan bir ölüm biçimidir ve embriyolojik gelişmenin en önemli öğelerinden birini oluşturur. Embriyolojik yaşamda birbirine yapışık olan pek çok yapının (el ve ayak parmakları gibi) zamanla ayrılması, aradaki hücrelerin apoptosisi ile sağlanır. Bu nedenle, apoptosis “programlı hücre ölümü” olarak adlandırılabilir. Ancak, tümörlerde de bu tür hücre ölümü yaygındır ve bir tümörün büyüme hızını etkileyen faktörler arasında apoptosis de bulunur. Bu tür hücre ölümünün tipik özelliği, hücrenin küçülüp büzüşmesi ve kromatin örgüsünün yoğunlaşmasıdır.

Councilman
Apoptosis (karaciğerde Councilman cisimciği)

Apoptotik hücreler genellikle mononükleer fagositik sistem hücrelerince fagosite edilirler. Bu hücrelere karşı belirgin bir inflamatuar tepkime görülmez. Bağırsak mukozası gibi hızla yenilenen yapılarda apoptosis çok yaygın ve süreklidir.

Nekroz, patolojik nedenlerle oluşmuş hücre ölümüdür ve hücreleri genellikle gruplar halinde tutar. Hücre zedelenmesine yol açabilen bütün etkenler nekroza da neden olabilir. Morfolojik açıdan nekrozun özelliklerinin iyi değerlendirilmesi, bazen etiyolojinin açıklanmasına katkı sağlayabilir. Başlıca nekroz tipleri şunlardır:

Koagülasyon nekrozu

Koagulasyon nekrozu
Koagulasyon nekrozu

 

Likefaksiyon nekrozu

Likefaksiyon nekrozu (beyin)
Likefaksiyon nekrozu (beyin)

 

Yağ nekrozu

Yağ nekrozu
Yağ nekrozu

 

Kangrenöz nekroz

Kangren
Kangren (kangrenöz nekroz)

Ayrıca, karaciğer gibi bazı organlarda özel nekroz tipleri de tanımlanmıştır: Güve yeniği biçiminde nekroz, köprüleşme nekrozu gibi. Bunlar, genel nekroz tiplerinin dokularda aldığı özel biçimler olarak kabul edilebilirler. Nekrozun morfolojik görünümünü belirleyen etkenler arasında dokunun cinsi, nekrozun etiyolojisi ve gelişme süreci sayılabilir. Özel bir retikülin örgüsü bulunan karaciğerde son derece yaygın ve şiddetli bir hepatosit nekrozunu tama yakın rejenerasyon izleyebilirken, retikülin çatısından yoksun olan beyin dokusunda göreceli olarak hafif sayılabilecek iskemik durumlarda bile, kalıcı nekroz ve doku kaybı (likefaksiyon) görülür. Çok hızlı gelişen nekrozlarda proteinlerin ve enzimlerin denatürasyonu birlikte olacağından, hücrelerin morfolojik özellikleri kısmen de olsa korunur (koagülasyon n.). Yavaş gelişen bir nekrozda ise, hücre ölümcül biçimde zedelendiği anda hâlâ aktif olan litik enzimlerin açığa çıkması nedeniyle dokuda erime görülür ve bu yüzden morfolojik ayrıntılar seçilemez olur (likefaksiyon n.). Özellikle tüberkülozun tanısında yardımcı olan kazeifikasyon nekrozu, yukarıdaki iki nekroz tipinin bir karışımıdır.

Mikrobiyolojik etkenlere bağlı nekrozların ayırıcı tanısında hem nekrotik olmayan alanlardaki inflamatuar infiltratın niteliğinden hem de lezyonda etken mikroorganizmanın bulunup bulunmadığı bilgisinden yararlanılır. Ancak, patojen mikroorganizmaların saptanmasında asıl olan mikrobiyolojik incelemelerdir. Morfolojik değerlendirmenin bu ayırıcı tanıya katkısının sınırlı olmasının nedeni, nekroz biçimlerinin yalnızca birkaç tane olmasına karşılık, mikrobiyolojik ajanların neredeyse sayılamayacak kadar çok oluşudur. Üstelik, aynı mikroorganizma, değişik koşullarda değişik morfolojik bulgulara yol açabilmektedir.

Organizmanın ölümü

a) Anatomik Patoloji Açısından Ölüm

Doktor, organizmanın ölümünü otopside görür. Hemen bütün ölümlerde görülen tipik bulgular;

  • vücut sıcaklığının düşmesi (algor mortis),
  • ölü morluğu (livor mortis) ve
  • ölü sertliği (rigor mortis)dir.

Ölümden sonra vücut sıcaklığı ilk on iki saatte saat başına 1 santigrat kadar düşer. Normal koşullarda ceset 18-24 saat içinde bulunduğu ortamın sıcaklığına gelir. Vücut sıcaklığının düzenli olarak ve rektumdan ölçülmesiyle bir ölümün üzerinden yaklaşık ne kadar zaman geçtiği kestirilebilir. Ancak, canlı olanlarda da vücut sıcaklığı nörojenik mekanizmalarla düşebileceğinden, bu bulgu, ölümün tanısında tek başına kullanılamaz. Her durumda, ölümden sonraki vücut sıcaklığı değişimleri çevre sıcaklığı ile yakından ilişkilidir.

Ölü morlukları (lekeleri), kanın damarlarda göllenmesi ve zedelenen endotel katmanından dışarı eritrositlerin sızmasıyla oluşur. “Postmortem hipostaz” olarak da adlandırılan bu morluklar, yerçekiminin belirlediği bir dağılım gösterir. Lekeler ölümden yaklaşık 1-3 saat kadar sonra oluşmaya başlar ve 5-6 saat içinde belirginleşerek yaklaşık 12 saat sonra en belirgin duruma gelirler. Dokuları sıkıştıran dış etkenlerin (kemer gibi) bulunduğu bölgelerde ölü morlukları oluşmaz. Sırt üstü yatar durumda ölen bir kişide, skapuler ve gluteal bölgeler “beyaz”, ense ve bel oyuntuları “mor” görülecektir.

Ölü katılığı, ölümün “geç dönem” bulgularından olup, ölümden sonra (bir kas gevşemesi döneminin ardından) bütün düz ve çizgili kasların ATP eksikliği ve laktik asit fazlalığı nedeniyle sertleşmesidir.

Katılığın gelişmesi kişinin ölüm nedenine, ölüm sürecine ve çevresel koşullara bağlı olarak çok değişkenlik gösterebildiğinden; ölü katılığı, ölüm zamanını belirlemede güvenilir biçimde kullanılamaz. Katılaşan kasların boyları katılaşma sırasındaki gibi kalır. (Yüksek ısıya maruz kalma ile olan ölümlerde ise kaslar büzüşüp kısalır ve ceset “fetal” bir görünüm alır). Katılık, 2-6 saat içinde alt çene, ense ve yüzde başlar; bunu izleyen saatlerde omuzlara yayılır ve 12 saat içinde bütün kasları tutar. Sonraki 12 saat içinde katılık sürer ve daha sonra gene yaklaşık 12 saat içinde kaslar yeniden gevşer (ikincil gevşeme). Ölümden 36-48 saat sonra başlayan bu gevşeme-yumuşamadan “çürüme” sorumludur. Çürüme, ölümün geç dönem belirtilerinden bir olarak kabul edilebilir ve vücutta bakterilerin en yoğun olduğu bağırsaklar bölgesinde başlar. Çürümenin dıştan görülen ilk bulgusu karın sağ yanında beliren yeşillenmedir. Ölü katılığı kıl diplerindeki kasları da tuttuğundan, cesetlerde bir süre “ürperme” görüntüsü (cutis anserina/kaz derisi) olabilir; bu bulgu, canlılığı düşündüren yanılgılara neden olabilir.

Ölümün otopside karşılaşılan bu belirtileri daha çok adli tabiplerin işine yararlar. Transplantasyona aday seçiminde karar verici rol oynayan kurulların çalışmaları açısından bu ölüm bulgularının anlamı yoktur. Bu kurulların görevleri arasında ‘verici’ olacakların önceden seçilip belirlenmesinin yanı sıra, vericinin tıp açısından ‘ölmüş olduğunun’ saptanması da bulunmaktadır. Bu saptamanın olabildiğince erken yapılması, alınacak doku ve organların başarıyla transplante edilebilmeleri için çok önemlidir: Yasal ölüm gerçekleşmiş, hücresel ölüm gerçekleşmemiş olmalıdır. Bu anlamda; “ölüm”ün ne zaman gerçekleşmiş olduğunu belirlemek, yalnızca tıbbi değil; etik ve yasal birtakım yaklaşımları da gerekli kılmaktadır.

Uzmanlaşmış olsun olmasın, tüm hekimlerin “ölüm tanısı” koyma ve “ölüm raporu” hazırlama sorumluluğu bulunmaktadır.

b) Adli Tıp Açısından Ölüm

Adli tıp açısından ele alınması gereken ilk konu, “yasal ölüm”ün gerçekleşmiş olup olmadığının saptanmasıdır. Yasalarda tanımlanan ölüm, solunum ve dolaşımın durmasıdır. Yasal ölüm (vücut ölümü) her zaman biyolojik ölüm ile örtüşmez. Solunum ve dolaşımın yalnızca dışarıdan destekle sürdürülebildiği durumlarda kişi yasal olarak ölüdür.

İstatistikler açısından önemli olabilecek bir gruplama da “akut” ve “kronik” ölüm ayrımıdır. İleri yaşlı ve ağır kronik hastalığı olan yatağa bağlı bir kişinin ölümü kronik; trafik kazaları, cinayetler ve miyokard enfarktüsüne bağlı ölümlerin çoğu akuttur. Tıp teknolojisindeki gelişmeler, geride bıraktığımız yüzyılda kronik ölümlerin oranında sürekli artışa neden olmuştur.

Ölümün gerçekleşmiş olduğunun saptanması için, öldüğü sanılan kişinin burun deliklerine tüy, ayna tutmak, parmağına iplik bağlamak (Magnus testi) veya nabzını almaya çalışmak gibi yollara başvurulmuştur. Larinksin stetoskop ile dinlenmesi de solunumun durduğunu anlamak için başvurulan yöntemlerden biridir. Ancak, en yaygın ve en güvenilir yöntem, kalbin stetoskopla 4-5 dakika süreyle dinlenmesidir. Bu süre içinde hiçbir kalp sesi duyulmamışsa kişinin ölmüş olduğu kabul edilebilir. Kornea ve farinks refleksleri kaybolmuştur. Pupiller önce genişler, sonra -ölü katılığının başlamasıyla- daralır.

Profesyonel olmayanların henüz ölmemiş bir insanı ölü olarak değerlendirmeleri, sık görülen bir durumdur. Ancak, hekimler de bu konuda yanılabilirler. Buna özellikle suda boğulma, elektrik çarpması, narkotik veya barbitürat zehirlenmeleri ve yenidoğanda oksijensizlik durumlarında rastlanmaktadır. Savaş, salgın hastalık ve kitlesel ölümlere yol açan doğal afet durumlarında da yanlışlıkla ölüm tanısı konulması olasılığı artar. “Yalancı ölüm” olarak adlandırılan böyle durumlar korku öykülerine konu olmuştur. Kısa aralıklarla yinelenen muayeneler bu tür durumlarda doğru tanı konulmasını sağlar. Kişinin canlı olabileceği konusunda en ufak bir olasılık bile varsa, canlandırma çabaları sürdürülmelidir.

Ölümün gerçekleştiği kesinleşince, adli tıp açısından yapılacak incelemenin en önemli amacı ölümün “doğal” olup olmadığının belirlenmesidir. Herhangi bir ölümle karşılaşan doktor, ölümün “doğal” olmayabileceği konusunda en küçük bir kuşku duyarsa durumu savcılığa bildirmelidir. Bu, daha çok hastane dışındaki ölümler için söz konusu olmakla birlikte, hastanelerde ‘anormal ölüm’ görülmeyeceği de düşünülmemelidir. Ölen kişinin öyküsünde veya muayene bulguları arasında yaralanma veya zehirlenme olasılığı söz konusuysa, ölümü açıklayabilecek anlamlı bir bulgu saptanamamışsa, tıbbi olarak otopsi yapılması için uygun girişimler yapılmış olsa bile, savcılıkla görüşülmelidir. Tıbbi amaçla yapılmakta olan bir otopsi sırasında adli önemi olabilecek bir bulgu ile karşılaşıldığında da otopsiye ara verilerek savcı aranmalıdır.

Adli tıp, bazen ölümün nedeninden çok, oluş biçimiyle ilgilenebilir. Kişinin yeterli oksijen alamaması yüzünden öldüğünün anlaşılması, tıbbi bir otopside ölüm nedeninin saptanmış olması açısından yeterli olabilir. Adli açıdan ise, bu oksijensizliğin bir kaza, bir hastalık veya bir kasıt sonucunda mı geliştiği sorusunun yanıtlanması gerekir. Gene bu açıdan, kalbi delmiş bir ateşli silah mermi çekirdeğinin hangi yapıların hangi kısımlarında ne tür zedelenme yaptığının saptanması, çoğu kez merminin vücuda göğüsten mi sırttan mı girdiğinin saptanması işleminden daha az önemlidir.

Yasalarımıza göre, “adli otopsi” bir patolog ve bir adli tıp uzmanı tarafından birlikte yapılmalıdır. Ancak; ülkemizin koşulları elverişli olmadığından, bu ikilinin birlikte otopsi yapmaları nadir görülen bir durumdur.

c) Beyin Ölümü ve Transplantasyon

Ölüm, gittikçe artan bir hızla tıbbi etiğin gündeminde ön sıralara yükselmektedir. Bunun temel nedeni, transplante edilecek organların zamanında alınabilmesi için, ölümün olabildiğince erken tanımlanması ve ölümün gerçekleşmiş olduğunun hukuksal olarak belirlenmiş olmasıdır. Ölümün tanımı konusundaki tartışmaları bir sohbet konusu olmaktan çıkarıp pratik anlamı olan bir sorun haline getiren de olayın bu hukuksal boyutudur. Ölümün herkes tarafından kabul edilebilir bir tanımının yapılması bu açıdan gereklidir. Fonksiyonel ölüm, somatik ölüm, yasal (legal) ölüm gibi ölüm tanımları yapılmış olmasına rağmen, tıp açısından -organ nakli amacıyla kullanılabilecek – en güvenilir tanım olarak “beyin ölümü” kabul edilmektedir. Beyin ölümü, beyin ve beyin sapının bütün işlevlerinin geri dönüşsüz olarak ortadan kalkmasıdır.

Beyin Ölümünün Tanısı

  1. Komanın nedeni ve süresi biliniyorsa
    • Bilinen yapısal bozukluk veya geri dönüşsüz bir sistemik metabolik sürecin bulunması.
    • İlaç intoksikasyonu ve hipotermi olasılığının kesin olarak dışlanmış olması. Paralize veya anestetize edici ilaçların yakın zamanda kullanılmış olmaması.
    • İlaç veya alkol alımının söz konusu olmadığının bilindiği durumlarda 6 saat süreyle hiçbir beyin fonksiyonunun olmadığının gözlenmesi. Aksi halde, gözlem süresi 12 saat olmalı ve ilaçların kandaki düzeyleri ölçülmelidir.
  2. Beyin ve beyin sapı fonksiyonlarının kaybı
    • Uyaranlara foramen magnum düzeyinin üzerinde hiçbir davranışsal veya refleks yanıtın bulunmaması.
    • Sabit pupiller.
    • Okülovestibüler yanıtın bulunmayışı.
    • Oksijenizasyon sırasında 10 dakika süreli apne saptanması.
    • (Sistemik dolaşım devam edebilir).
    • (Spinal refleksler devam edebilir).
  3. Ek (opsiyonel) kriterler
    • Otuz dakika süreyle izoelektrik EEG.
    • Beyin kökü uyarılmış yanıtlarının bu bölgedeki yaşamsal yapıların fonksiyon görmediğini ortaya koyması.
    • Anjiyografik olarak beyinde kan dolaşımının bulunmadığının gösterilmesi.

Yıllarca süren tartışma ve çalışmalardan sonra ulaşılan bu tanıma titizlikle uyulduğunda ölümün tam ve kesin olarak tanımlanması mümkündür. Bu tanımın en büyük kusuru, pratik olarak uygulanabilirliğinin az olmasıdır. Örnek olarak, koma halinde hastaneye getirilmiş bir hastanın bu durumunun ilaçlara bağlı olmadığının kesin olarak gösterilebilmesi zor ve zaman alıcıdır. Bu olasılık tam olarak dışlanamadan, bütün beyin fonksiyonları durmuş bile olsa, kişi ölmüş kabul edilemez. Ölüm tanımında beyne bu kadar ayrıcalıklı bir yer vermenin haklı etik nedenleri olsa da, nabzı atan, soluk alan, sıcak tenli bir insanın “ölü” olarak tanımlanabilmesini kabul etmek hem doktorlar hem de hasta yakınları için çok güçtür. Çünkü, beyin ölümü, somatik ölümle örtüşmez. Kişi bu haldeyken organlarının çıkarılması; yasalar önünde kabul edilebilir olsa da, konunun tartışmalı olmaya devam edeceği bellidir. Günümüzde, özellikle Avrupa ülkelerinde beyin ölümünün “gerçekten ölüm” sayılamayacağını savunanlar artmaktadır.

İnsanın (Bireyin) Ölümü

Hastalar açısından bakıldığında, önemli olan tek şey bireysel ölümdür. Hastanın bakış açısını dikkate almak tıp etiğinin temel kavramlarından biridir. Doktorların, ölümün etik, sosyal ve felsefi anlamı konusunda da bilgili olmaları, kendilerini eğitmeleri gereklidir.

İnsanların kendi ölümleri konusunda ne düşündüklerini bilmeden onlara yardımcı olabilmek zordur. Bu konuda, Tolstoy’un “İvan İlyiç’in Ölümü” adlı uzun öyküsünü okumak iyi bir başlangıç olabilir:

İvan İlyiç’in Ölümü

İvan İlyiç ölmekte olduğunu görüyor, büyük bir umutsuzluk içinde çırpınıyordu. Ölmekte olduğuna ta derinden inanmakla birlikte, buna alışmak şöyle dursun, ölümün nasıl bir şey olduğunu anlamıyor, anlamak istemiyordu. Kizeveter’in mantık kitabındaki şu akıl yürütme yolunu bilirdi: “Gaius bir insandır. İnsanlar ölümlü olduklarına göre, Gaius da ölümlüdür.”Ama Gaius için doğruydu bu, kendisine gelince durum değişiyordu. Gaius bir insandı, hem de sıradan bir insan; sıradan biri için sonucun böyle olması doğaldı. Kendisi ise ne bir Gaius idi, ne de sıradan bir insan; öteki insanlardan ayrı, bambaşka biriydi. Annesiyle, babasıyla, oyuncak hayvanları Mitya ve Volodya’sıyla, öbür oyuncaklarıyla, arabacısıyla, dadısıyla, mürebbiye Katenka’sıyla; çocukluğunun, erginliğinin, gençliğinin sevinçleri, anıları, heyecanlarıyla Vanya idi o.Gaius, Vanya’nın o kadar çok sevdiği çizgili meşin topunun kokusunu bilir miydi? Gaius onun gibi annesinin elini öper miydi? Gaius’un annesinin ipek entarisi de onun annesininki gibi tatlı hışırdar mıydı? Hukuk Fakültesinde börek yüzünden başkaldıran Gaius muydu? Vanya gibi o da aşık olmuş muydu? Onun gibi duruşma yönetebilir miydi?Gaius gerçekten ölümlüdür, onun ölmemesi için bir neden yok; ama ben Vanya, İvan İlyiç, başka biriyim… Bütün duygularımla, düşüncelerimle herkesten ayrıyım. Benim ölmek zorunda olmam akıl almayacak bir şey. Çok korkunç bir şey olur bu.

(İvan İlyiç’in Ölümü. Yaz.: Lev N. Tolstoy. Çev.: Mehmet Özgül. Engin Yayıncılık 1990. s.344. (ISBN:975-379-133-x)

Günümüzde, “yaşamın süresi” konusu, bazılarını “yaşamın kalitesi” konusundan daha çok ilgilendirmektedir. Doktorlar arasında da, benzer bir yaklaşım nedeniyle, ölümün önlenmesinin tıbbın temel amacı olduğu yanılgısı yaygındır. Oysa ölüm, yaşam kadar doğaldır. Ölümü, en son fizyolojik olay olarak tanımlayanlar da vardır. Hiç kuşku yok ki, basit bir sıvı-elektrolit kaybı nedeniyle ölebilecek küçük bir çocuğun yaşatılması, doktorun öncelikli görevidir. Ancak, tedavi edilmesi mümkün olmayan hastalıklar için ne yapılacaktır? Kendisini ölümü önlemek gibi olanaksız bir işle görevli sayan bir doktor, kaybedilen hastalar karşısında ne hisseder? Yitirileceği baştan belli bir savaş! Boşa harcanan emekler! Bir başarısızlık! Belki bu yüzden, kimi doktorlar ölmekte olan hastalarından uzak durmaya çalışırlar; oysa, hastanın ilgiye gereksinmesi azalmış değildir. Doktor, bu ilgiyi göstermekle görevlidir.

“Ölümün tıpsallaştırılması” terimi, 1950’lere kadar olan dönemde, yakınların önünde, “anne”, “baba”, “dede”, “nine” olarak yaşanan, herkesin geçmişini ve geleceğini değerlendirme fırsatı bulduğu toplumsal bir olay olan ölümün günümüzdeki değişimini anlatır. Günümüzde; ölümler, bir hastane odasında, çevresinde borular, kablolar, makineler olan bir “organizmanın” çalışmaz hale gelmesi biçiminde gerçekleşmektedir. İnsanın, kişiliği, anıları, ilişkileri olan bir “birey” olarak ölebilmesi artık zordur.

Öte yandan, tıbbın kendini görevli saydığı bu konuda ne denli başarılı olduğu da sorgulanabilir: Kaliforniya’ da 1976’da doktorların yaptığı 5 hafta süreli grev sırasında, Los Angeles kentinde haftalık ölüm oranı 100 binde 19.8’den 16.2’ye düşmüş; grevin bitmesinden sonraki hafta bu oran 20.4’e çıkmıştır.

Tıbbi etik, doktor ve hastaların haklarını, görevlerini ve birbirleriyle ilişkilerini inceler. Başka bir deyişle, doktorun mesleğini nasıl icra edeceği konusu tıbbi etiğin alanına girer. Doktor-hasta ilişkisini herhangi iki insanın ilişkisinden farklı kılan özelliklerin fazlalığı, doktorların bu konuda iyi bilgilenmiş olmalarını gerektirmektedir. Günümüzün geçerli etik yaklaşımları, hastayı doktorun buyurduklarını yapan pasif bir konumda değil, kendisine yapılacak olanları anlayan, yeri geldiğinde belirleyen ve onaylayan aktif bir konumda tutmaktadır.

İnsanların ölüme yaklaşımlarını belirlemede dinsel kavramların da önemli yeri vardır. Ölümden sonra neler olacağını dinsel bağlam dışında düşünmek zordur. Özellikle ölmekte olan hastaların gereksinimlerini karşılamayı amaçlarken özen gösterilmelidir. Bu dönem, inançların sorgulanması/sınanması için uygun sayılmaz. Doktor ve hastanın böyle bir dönemde herhangi iki insan gibi tartışmaları, birbirlerinin düşüncelerini eleştirmeleri iyi bir profesyonel ilişki olarak kabul edilemez. Doktor, ettiği yeminin de gereği olarak, – kendi inancına ters bile olsa – her türlü inanca saygı göstermek durumundadır.

Hastanelerde, ölümü yaklaşan hastaların çevresinde bir “bilgi oyunu” oynanır. Ölmekte olan ve çevresindekiler, kalan yaşam süresi konusunda bir diğerinin ne bildiğini tahmin etmeye çalışırlar. Ölmekte olanın ailesi de hastayı incitme korkusuyla suskun kalır veya ne söyleyeceklerini bilemediklerinden ondan kaçar. Doktorlar terminal dönemdeki hastanın, kendi durumunun ne kadar ağır olduğunu öğrendiğinde umutsuzluğa kapılacağı ve bunun ölümü hızlandıracağı inancıyla oyuna katılırlar. Ölecek olan bile, yakınlarının ve hastane çalışanlarının gayretlerini fark ettiğini göstermek ve bunların etkili olduğunu onlara kanıtlamak için oyuna katılabilir.

Doktorun ölmekte olanlara yönelik görevi, onların biyolojik birer nesne olarak değil, düşünen, anlayan, sosyal konumu ve anıları olan “bireyler” olarak ölebilmelerini sağlamaktır. Bu, insanı yaşatmaya çalışmaktan daha az kutsal değildir.

Sonuç

Bu ders notunun amacı, ölüm konusunda bilgilenmeniz kadar – hatta ondan çok – düşünmenizi sağlamaktır. Bu konudaki bazı sözlere bakıldığında, ölümün burada değinilmeyen boyutları da sezilebilir.

Doktorlar, en çok ölü ve ölüm gören insanlardandır; ölüme ilgisiz kalamazlar!

Çoğu insan, düşünmektense ölmeyi yeğler. Bertrand Russell
Ölmekten korkuyor değilim;
ölürken orada olmak istemiyorum, o kadar…
Woody Allen
Ölümsüzlük arzusunu doğuran, ölüm korkusu değildir;
ölümsüzlük arzusu, ölüm korkusunu doğurur.
Otto Weininger
Dizleri üstünde yaşamaktansa,
ayakları üstünde ölmek yeğdir.
Emiliano Zapata
Hiçbir şey için ölmeyecek biri,
yaşamayı hak etmemiştir.
Martin Luther King, Jr.
Yaşam güzeldir. Ölüm huzur doludur.
Zor olan, birinden ötekine geçmek…
Isaac Asimov

Otopsi. Kısa Bir Ders Notu.

Tanım

Otopsi, ceset üzerinde yapılan tanısal amaçlı bir tıbbi incelemedir. (Eski grekçe: “auto”/kendi + “psi”/görme; kendi gözleriyle görme). Amaç, ölüm nedeninin saptanması veya hangi organların ölüme yol açan hastalıklardan ne biçimde ve ne kadar etkilendiklerinin saptanması olabilir. Otopsinin bir hasta muayenesinden veya ameliyattan tek farkı “ceset” üzerinde yapılmasıdır. Nekropsi ve thanatopsi terimleri eş anlamlı olarak kullanılırlar.

Otopsi Niçin Yapılır?

Otopsinin temel amacı, hastanın niçin ve nasıl öldüğüne ilişkin sorulara karşılık bulmaktır.

Hastanelerdeki ölümlerin bazılarını kaybedilmiş savaşlar olarak görmek mümkündür. Hiç kuşku yok ki, insanlar da diğer canlılar gibi er geç ölecektir. Tıp, hastanın arzusu bu yöndeyse, ölümü mümkün olduğunca geciktirmeyi ve kolaylaştırmayı amaçlar. Bilinci yerinde olan bir hasta için, yaşanan her fazla gün çok değerli olabilir. Tıp, kimi zaman hastaya böyle günler kazandırmak için çabalar. Öte yandan, bazı ölümlerin önlenebilmesi mümkündür. Gecikmiş veya atlanmış bir tanı, eksik veya yanlış bir tedavi insanın ölümüne neden olabilir. Bunların otopside anlaşılmasının ölene doğrudan bir yarar sağlaması beklenemez. Otopsiden beklenen, vakitsiz ölümlerden alınacak dersler ile benzer durumdaki başka hastaların hayatlarının kurtarılabilmesidir.

Tıp teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde bugün hemen her hastalığın kesin tanısının insan yaşarken konulabildiği, bu yüzden otopsiden öğrenilecek fazla bilgi olmadığı öne sürülebilir. Bu savın geçerli olmadığı pek çok çalışma ile gösterilmiştir. En gelişmiş ülkelerde bile; otopsi, olguların önemli bir kısmında hasta sağken bilinmesi çok yararlı olabilecek bilgiler sağlamaktadır. Bu konudaki önemli bir çalışmada, klinik tanı ile “majör uyumsuzluk” oranı %14 olarak bulunmuştur. (Diagnostic errors in three medical eras: A necropsy study. Sonderegger-Iseli K, Burger S, Muntwyler J, Salomon F. Lancet 355:2027-31, 2000). Sağlık sisteminin o kadar gelişmiş olmadığı ülkemizde yapılan otopsilerin büyük kısmında hastanın yaşarken tanısı konulamamış hastalıklar saptanmakta, klinik olarak farkına varılmamış ek lezyonlarla karşılaşılmaktadır. Hastalıkların organlarda yol açtığı değişiklikler ile hastanın yakınmaları ve klinik bulguların derecesi arasında sıkı bir ilişki olmayabilir. Hafif bir öksürük ağır bir pnömoninin, basit gibi görünen bir karın ağrısı bir iç organ delinmesinin tek bulgusu olabilir. Bu tür bulgularla kaybedilen hastalarda ölüm nedeni otopsi ile incelenmediğinde, doktorlar şaşkın ve çaresiz kalırlar; her öksüren, her karnı ağrıyan hasta karşısında “acaba bu hastayı da mı kaybediyoruz” kaygısına kapılabilirler.

Hasta yakınları açısından bakıldığında; çok basit gibi görünen yakınmaları olan hastalarının kaybedilmesi, tanı ve tedavi ile ilgili ağır bir ihmal veya umursamazlığın göstergesi olarak algılanabilir. Böyle durumlarda otopsi, zihinlerdeki tüm kuşkuları dağıtmanın en sağlıklı yoludur.

Yenidoğan ve bebek ölümlerinde karşılaşılan “bebeğimiz niye öldü?” ve “sonraki bebeğimiz de ölecek mi?” sorularının karşılıkları da, diğer incelemeler ile birlikte yapılan otopsi ile verilebilir.

Otopsi İzni

Trafik kazası, yaralanma, zehirlenme gibi hukuksal incelemeyi gerektiren durumlarda otopsi isteği, ilgili savcı tarafından yapılır. Bu istek bir emir niteliğindedir; adli otopsi, ceset üzerinde yakınların veya başka herhangi bir makamın izni gerekmeksizin yapılır. Otopsiyi yapmakla görevlendirilen doktorun bu görevi reddetmesi pratik olarak mümkün değildir. Ölen kişinin yakınlarının otopsi yapılmasına karşı olmaları da böyle otopsileri engellemez. Adli otopsiler; varsa, adli tıp uzmanı ve patolog tarafından birlikte yapılır. Bunların bulunmadığı koşullarda, savcı herhangi bir doktoru otopsi yapmakla görevlendirebilir. Avrupa Topluluğu için önerilen yaklaşım, adli otopsilerin “en az biri adli patoloji” konusunda uzman iki hekim tarafından yapılması biçimindedir.

Ölen kişide bulaşıcı hastalık kuşkusu varsa ve otopsiden elde edilecek bilgiler ile bir salgın hastalığın önlenebilmesi olasılığı söz konusu ise, hastanın yakınlarının iznine bağlı olmaksızın, ilgili doktorun isteği ve ilgili amirin (baştabip gibi) onayı ile tıbbi otopsi yapılabilir.

Bulaşıcı hastalık kuşkusunun bulunmadığı durumlarda tıbbi otopsi yapılabilmesi için, ölen kişinin anne-baba-eş (bunlar yoksa, kardeş) düzeyinde yakınlarının yazılı izni gereklidir. Bu izin, hastanın bakımından sorumlu doktorlar tarafından istenir. (Organ nakli ile ilgili süreçte de benzer yol izlenir). Hasta yakınları, ölüm nedeniyle çok kederli oldukları bir sırada otopsi sözünü duymak istemeyebilirler. Bu nedenle, üzerinde otopsi yapılması gereği olduğu düşünülen olgularla karşılaşıldığında, hasta yakınlarının ölümden önce bu açıdan hazırlanmaları yararlı olur. Hasta yakınlarının otopsi konusunda bilgilendirilmeleri ve aydınlatılmaları için; iyi yetişmiş, bilinçli ve gayretli sağlık personeline gereksinme vardır. Uygun biçimde önerildiğinde; çoğu hasta yakını, hastanın kaybedilmesinin nedenlerinin anlaşılması ile başka insanların hayatta kalmalarının sağlanabileceği düşüncesini kabul etmeğe hazırdır. Gerçekten de otopsinin en önemli amacı, ölenden elde edilen bilgilerle yaşayanlara hizmet etmektir:

Mortui vivos docent!
Ölüler, yaşayanlara öğretir!

Otopsi Tekniği

Otopsiler, aydınlatması ve havalandırması uygun, temizlenmesi kolay bir ortamda yapılmalıdır. İyi bir otopsi salonunun ameliyathaneden pek farkı yoktur.

Otopsi salonu
Otopsi salonu

Otopsiye katılanların bulaşıcı infeksiyonlardan korunmak için önlem almaları gereklidir. En basit önlemler, maske takmak, gözlük kullanmak ve otopsi sırasında gerek oldukça eldivenleri değiştirmek biçimindedir. Otopsiyi izleyenlerin de bu açıdan dikkatli olmaları gereklidir.

Otopsiye başlamadan önce, gerekli iznin alındığından ve otopsi masasında bulunan cesedin doğru kişiye ait olduğundan emin olmak gerekir. Hastanın bakımından sorumlu olanlar da, adli bir durum söz konusu değilse, otopside hazır bulunabilirler.

Otopsinin başında, cesedin dış muayenesi yapılır. Ölümün gerçekleşmiş olduğunu gösteren bulgular belirlenir. Adli olgularda, dış muayeneden elden edilen veriler olayın aydınlatılmasında birinci derecede rol oynayabilir. Dış muayenede tüm vücut, gözle ve gerek olduğunda palpasyonla incelenir; bulgular not edilir; fotoğraf çekilebilir.

Otopside klasik olarak üç vücut boşluğu (kafa, göğüs ve karın) açılır; buralardaki organlar incelenir ve gerekli görülen kısımlardan histopatolojik inceleme için örnekler alınır. Duruma göre medulla spinalisin çıkarılması ve ekstremite diseksiyonu gibi işlemler de yapılabilir.

Otopsiyi yapan ekibin ve diğer koşulların durumuna göre bu boşluklar sırayla veya aynı anda açılabilirler. Hastanın ve hastalığın özelliğine göre, otopsi işlemindeki bütün adımlarda ve ayrıntılarda değişikliğe gidilebilir; amaç, ceset üzerindeki inceleme ile mümkün olduğu kadar çok bilgi elde etmektir. Otopsi sırasında radyolojik incelemeler yapılabilir, mikrobiyolojik çalışmalar için örnekler alınabilir, fotoğraflar çekilebilir. Bütün bu işler; herhangi bir sağlık personeli-hasta ilişkisindeki gibi yapılır. Ceset, pek çok açıdan hastanın sahip olduğu haklara sahiptir ve otopsiyi yapanlar otopsinin ciddi bir iş olduğunu bilirler.

Otopsi bittikten sonra, açılan boşluklar dikilerek kapatılır. Bu dikişler normal bir cerrahi dikişe göre daha kaba görünseler de, hastanın yüzünün ve vücudunun genel görünüşünde otopsi nedeniyle belirgin bir bozulma olması söz konusu değildir. Otopsi, ölene zarar vermez.

a)Erİşkİnlerde

Otopsi tekniği, rönesanstan günümüze pek az değişmiştir. Günümüzde uygulanmakta olan değişik otopsi yöntemlerinin hemen tümü 1700’lerde Bonetus, Boerhaave, Morgagni’nin LinkLink deneyimlerine dayanır.

Bu deneyimler, 1800’lerde Rokitansky ile Virchow’un çalışmaları ile zenginleşmiş ve organların otopsideki görünümleri ile ilgili bu günkü bilgilerimizin hemen tümü o yıllarda tanımlanmıştır.

Kafatasının açılması için, her iki kulağın arka-üst kısımları hizasındaki kafatası derisine oksipital kemik üzerinden geçen bir kesi yapılır. Deri-derialtı dokuları öne/arkaya doğru sıyrılarak kafatası kemikleri ortaya çıkarılır. Masseter kasları yukarıdan aşağı doğru sıyrılır. El testeresi veya benzer işlev gören otomatik aletler yardımıyla kafatasının üst kısmı kesilerek bir kapak biçiminde kaldırılır. Beyin zarları kesildikten sonra beyin ve beyincik çıkarılır. Dış görünümü incelenen beyin ve beyincik, kesilmeden formalin solüsyonuna konulur. Bu organların anatomik ayrıntılar korunarak incelenebilmesi için en az 15-20 gün tespit sıvısında kalmaları ve sertleşmeleri gereklidir.

Göğsün açılması için, boynun ön-orta-alt kısmından (fossa jugularis üzeri) başlayan ve göbeğin aşağısına (simfizis pubis) kadar uzanan bir kesi yapılır. Bu kesi, karnın açılması için de kullanılacaktır. Kesilen deri, sağa ve sola doğru göğüs duvarından sıyrılarak sternum ve kostalar ortaya çıkarılır. Kostaların sternuma yakın olan birkaç santimetrelik kısımları kıkırdaktır. Bu kıkırdak kısımlar, kostanın kemikleştiği yerin hemen dibinden yukarıdan aşağı doğru birer birer kesilirler. Sternoklaviküler eklemler bistüri yardımı ile kesilir. Sternum, iki yanında kıkırdak kosta parçalarıyla bir kapak gibi kaldırılır. Göğüs boşluğundaki organlar yerlerinde incelendikten sonra, önce akciğerler ardından da kalp çıkarılır. Gerekli olduğunda, tiroid, larinks, dil gibi organlar da mandibulanın iç yüzünden ve vertebraların önyüzlerinden sıyrılarak çıkarılırlar.

Göğüs organları alındıktan sonra, diyaframın da kesilmesiyle karın boşluğunun açılmasına geçilmiş olur. Önce, ince bağırsakların büyük kısmı (jejunum, ileum) ve kalın bağırsaklar uçları bağlanarak çıkarılırlar. Daha sonra, mide, ince bağırsağın kalan kısmı (duodenum), pankreas ve dalak çıkarılır. Karaciğer ve böbrekler çıkarıldıktan sonra, mesane ve erkek/kadın genital organlarının çıkarılmasına geçilir.

Vücudun diğer kısımlarının da incelenmesini gerektiren özel bir durum yoksa, otopsinin organların çıkarılması ile ilgili kısmı bitmiştir. Beyin ve beyincik dışındaki organların herbiri değişik yöntemlerle kesilerek incelenir. Hastalıklı bölgelerden histopatolojik inceleme için örnekler alınır. Otopsi raporu hazırlanana kadar organlar formalinde saklanır. Gerekli görüldüğünde yeniden örnekler alınabilir. Otopsi, kafatası ve göğüs kafesinin kesilen kısımlarının yerine konması ve derinin dikilmesi ile biter. Çıkarılan organların inceleme açısından önemi kalmayan kısımları da göğüs ve karın boşluklarına konulur.

Ölüme neden olan hastalıkların önemli bir kısmında otopsi sırasında bu hastalığa ait bulguların makroskopik olarak saptanması mümkündür. Pnömoni, siroz, appendiks perforasyonu, tümörler, makroskopik olarak kolayca tanımlanabilirler. Bazı hastalıklar ise, ancak mikroskopik incelemeden sonra tanınabilirler. Örnek olarak ensefalitler ve glomerül hastalıkları verilebilir. Makroskopik inceleme sırasında alınan örnekler üzerinde gerek duyulan her türlü özel boya yönteminin uygulanması da mümkündür. Otopsi yapılmasından raporun yazılmasına kadar geçen süre, büyük değişkenlik gösterebilmekle birlikte, genellikle birkaç haftadır. Akademik kurumlarda, otopsi sonuçları değişik kliniklerden doktorların katıldığı toplantılarda hasta hakkında bilgi verilmesiyle başlayan bir toplantıda sunulur. Otopsi bulguları; toplantı sonunda, katılımcıların olası tanıları dinlendikten sonra açıklanır.

Zehirlenme kuşkusu bulunan durumlarda, alkol veya ilaçların kandaki düzeylerinin saptanması gerekli olduğunda, vitreus sıvısı (enjektör ile), kalp ventriküllerinde bulunan kan, mide ve mesane içerikleri ayrı kaplara alınarak incelenmeye gönderilir. Adli otopsilerde, bu örnekler savcıya teslim edilir.

b) Bebeklerde

Bu tür otopsiler düşük, erken doğum, yenidoğan döneminde ölüm gibi durumlarda ölüm nedenini anlamak için yapılır. Önemli amaçlardan biri de, ölümün anne-babadan geçen genetik bir bozukluğa mı bağlı olduğunun anlaşılmasıdır. Akraba evlliliklerinde sıkça görüldüğü gibi, anne ve baba sağlıklı görünmelerine rağmen, bazı bozuk genler taşıyor olabilirler. Çocuk, annesinden ve/veya babasından bu bozuk genleri aldığında söz konusu hastalığa yakalanmış olur. Böyle hastalıkların sonraki gebeliklerde tekrarlama olasılığı yüksektir. Öte yandan, bebeğin ölümü, genetik yönü olmayan bir enfeksiyon hastalığına veya bir kan uyuşmazlığına da bağlı olabilir. Böyle durumlarda sonraki gebeliklerde alınabilecek önlemler vardır.

Bu otopsiler genellikle ailenin isteği ve yazılı izni ile yapılırlar.

Fetüs/bebek otopsilerinde erişkindekine göre en önemli farklılık, tüm göğüs ve karın organlarının birlikte çıkarılabilmesidir. Bu sayede, organların birbirleri ile ilişkilerini değerlendirmek daha kolaylaşır. Kalp ve büyük damarların sık görülen anomalileri de bu yolla daha iyi değerlendirilebilir. Bebeklerden alınan örnekler, organ ve dokuların gelişim düzeylerinin diğer yöntemlerle saptanmış gebelik yaşına uygun olup olmadığını da gösterir. Gebeliğin 36. haftasında ölen bir fetüsün organları 25-30 haftalık gelişme gösteriyorsa, bunun bir anlamı vardır.

Fetal otopsilerin önemli bir parçası da plasentanın incelenmesidir. Kural olarak, bütün fetüs ve yenidoğan otopsilerinde plasenta da incelenmeye gönderilmelidir. Bazen, ölüm nedenini aydınlatan en önemli bulgular (amniyon zarının iltihaplanması gibi) plasentanın incelenmesi ile saptanırlar.

Bu otopsilerde fetüsün, fetal organların ve plasentanın ağırlıkları ve boyutları saptanır. Organların birbirleri ile ilişkilerini ortaya koyacak biçimde kesiler yapılır. Hemen bütün organlardan ve plasentadan histopatolojik inceleme için örnekler alınır. Tanı, bütün bu incelemeler tamamlandıktan sonra düzenlenen bir raporla bildirilir.

Adli yönden bakıldığında, yenidoğan otopsilerinde bebeğin ¨canlı doğup doğmadığının¨ anlaşılması çok önemli olabilmektedir. Bebek ve çocuklara ana-baba tarafından zarar verilmesi durumları ile de sık karşılaşıldığından, bu tür otopsilerde dış muayene bulgularına özellikle dikkat edilmesi, tüm çizik, morluk ve yaraların kaydedilmesi ve bunların fotoğraflanması yaralı olur. Dövülmüş çocuklarda sıkça görülen bulgulara (kesici dişler ile üst dudak arasındaki frenulumun kanamalı/yaralı olması gibi) özel dikkat gösterilmelidir.