Ölüm. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Bir Not.

Giriş

Ölüme yalnızca tıbbi değil, hukuksal, ekonomik, antropolojik, dini, sosyal ve diğer açılardan yaklaşmak mümkündür. Doktorların, ölümün yalnızca tıbbi yönüyle ilgilenmeleri onları eksik ve yetersiz kılar. Çünkü, hasta-doktor ilişkisi bir teknisyen-makine ilişkisine indirgenemez; doktorlar, hastalarının bir insan olarak gereksinmelerini dikkate almak zorundadırlar. Daha ileri giderek, bunu dikkate almadan doktorluk yapılamayacağı bile söylenebilir. Doktor-hasta ilişkisinin gittikçe artan biçimde mekanikleşmesinde; doktorların eğitilmelerindeki yanlışlar kadar, toplumların yaşama bakışlarında maddeciliğin egemen olması da önemli bir etkendir. Karşılıksız yapılan veya karşılığı maddi olmayan bir iyi eylem, düş ürünü olmak zorunda değildir. Doktorluk; ne kadar gelişmiş teknolojiler kullanılırsa kullanılsın, özde, iki insan arasındaki özel ve çok yakın bir ilişki biçimi olmayı sürdürmelidir.

Ölüm nedir?

Sürekli iç içe, yüz yüze olmamıza rağmen; üzerinde zorunlu kalmadıkça konuşmadığımız bir konudur ölüm. Bu tutumumuzun, mantıklı sayılabilecek açıklamaları vardır. Konu, pek hoşa gitmez ve çoğumuz için iticidir. Öte yandan, bir doktor olarak “ölüm” konusuna uzak durmamız söz konusu değildir. Yaşamın kalitesini artırmaya ve süresini uzatmaya yönelik çabalarımızın; ölümü tanımadan, ölümü yok sayarak anlam kazanması ve başarılı olması mümkün değildir.

Ölüm ile yaşam arasındaki bağlantı bu iki kavramın tanımlarında kendini çok iyi sergilemekte; yaşamı tanımlamadan ölüm tanımlanamamaktadır… Ölümü genel anlamıyla “yaşamın olmaması” biçiminde tanımlamak çok pratik bir çözüm gibi görünmesine rağmen, bu tanım yanıltıcı olabilir. Uzayda yaşam olmaması ile uzayın ölü olması aynı değildir. Ölüm, yalnızca yaşamış veya yaşamakta olan varlıklar için söz konusu olabileceğinden, uzayın ölü olduğunu söylemek onun yaşamış olduğunu söylemek olur. Ölümü daima yaşama başvurarak tanımlamak zorunda olmamız, bizi yaşamın tutarlı bir tanımının gerekli olduğu yargısına götürür. Ancak, yaşamın her koşulda doğru ve anlamlı olan bir tanımı yapılamamış ve sınırları belirlenememiştir. Bu nedenle ölümün de ideal bir tanımı yapılamaz. Doğa, yaşam ile ölümü birbirinden ayırma konusunu bizim kadar umursamıyor gibidir!

Yaşamı, canlılığı belirleyen öğeler olarak şunlar gösterilebilir:

  • organizasyon,
  • uyarılabilirlik,
  • hareket,
  • büyüme,
  • üreme,
  • uyum sağlama.

Bazı canlılarda bunlardan bir veya birkaçı bulunmayabileceği gibi (virüslerde hareketin olmaması), bazı cansız varlıklarda bu özelliklere rastlanabilmektedir. Örnek olarak, gökcisimleri yukarıdaki özelliklerin bazılarını gösterebilir. Uygun koşullarda kendi kopyalarını oluşturma yeteneği gösteren inorganik maddelerin varlığı; binlerce yıl hiçbir metabolik etkinlik göstermeyip kültür ortamında üremeye başlayan virüslerin bulunması, canlılık kavramının sınırlarını belirsizleştirir. Canlılığı tanımlamadaki bu karmaşa yalnızca bir felsefe sorunu değildir. Canlılığı tanımlamadan ölümü tanımlayamıyor olmak; hepimizi ilgilendiren, işimizi etkileyen bir soruna dönüşebilir. Ölüm, birer doktor olarak, kimi zaman çabalarımızın odak noktasını oluşturmakta; kimi zaman başarımızın derecesini belirlemektedir. Doktorların, ölüm olgusunu zihinlerinden uzak tutmak, anlamaktan kaçınmak gibi bir seçenekleri yoktur. Hastaların gözünde doktorlar, ölümü bilen kişilerdir. Önceki yüzyılın aksine, ölümlerin artık dörtte üçü hastane ortamında gerçekleşmektedir; hastaneler bu yönleriyle birer ölüm evidirler. Belki de bu yüzden insanların üçte ikisi, ellerinde olsa, evlerinde ölmeyi tercih edeceklerini söylemektedirler.

Hücrenin ölümü

Hücre ölümü, “hücre zedelenmesi” kapsamında ayrıntılı olarak ele alınan bir konudur. Burada yalnızca kısaca anımsatılacaktır.

a) Nedenler ve ölüm süreci

Canlı organizmada canlılık özelliklerinin tam olarak korunduğu en küçük birim olarak kabul edilen hücreler normalde sürekli olarak uyarılır ve bu uyarılara uygun karşılıklar vermeye çalışırlar. Bu işleyişi aksatan bütün etkenler ölüme neden olabilir. Çoğu canlı organizmanın vücudunun önemli bir kısmını oluşturan su bile hücreler için toksik olabilmektedir. Gene de, hücre ölümüne yol açan maddelerin temelde hangi düzenekleri bozdukları söylenebilir. Hücrenin ölümü ile sonlanan olaylar dizisinde, birbirleriyle çok sıkı ilişkileri olan bu düzeneklerin her birinin biraz da olsa katkısı bulunur. Dolayısıyla, hiçbir düzenek diğerlerinden tamamen bağımsız değildir.

1. Enerji üretiminin bozulması

Enerji, hücrenin canlılığını ve normal işlevlerini sürdürmesi için gereklidir. Normal olarak aerobik glikoliz ile sağlanan enerji, olağanüstü koşullarda başka yollarla da sağlanabilir. Ancak, hücre belli bir süre sonra yeniden aerobik glikolize dönmek zorundadır. Enerji üretimi en sık oksijenin veya glikozun yeterli olmadığı durumlarda (hipoksi, hipoglisemi) bozulur. Oksidatif fosforilasyonu aksatan etkenler de enerji üretimini bozabilirler. Bunlar arasında siyanür, karbonmonoksit, azid ve dinitrofenol sayılabilir.

Hücrede membran zedelenmesine yol açan bütün etkenler enerji üretimini de dolaylı olarak bozarlar. Enerji üretiminin düşmesi, öncelikle sürekli olarak yüksek enerjiye gereksinme duyan Na-K-ATPase pompasını etkiler ve hücre içi Na miktarı artmaya başlar. Bu, hücre içine aşırı miktarda suyun girmesine ve şişmeye yol açar. Bu arada, hücre membran proteinlerinin yenilenmesi süreci de devam etmek zorundadır. Ancak, protein sentezinde rolü olan ribozomların endoplazmik retikuluma yapışık ve iş görür durumda kalmaları da enerji tüketimini gerektirir. Bunların yetersiz enerji ve endoplazmik retikulumun şişmesi nedeniyle sitoplazmaya dökülmeleri, proteinlerin üretimi ve taşınmasını aksatarak oluşmakta olan membran zedelenmesinin daha ağırlaşmasına yol açar. Hücre içi su miktarının artması mitokondrilerin de şişmesine ve oksidatif fosforilasyonun bozulmasına neden olur.

Hipoksi-hipoglisemi sonucunda geçici bir önlem olarak anaerobik glikolize yönelen hücrede kısa bir süre sonra normale dönüş sağlanamazsa, anaerobik glikolizin asidoz gibi istenmeyen etkileri hücre zedelenmesinin şiddetini daha da artırır. Bu durumda hem hücre ve organellerin membran fonksiyonları, hem metabolik fonksiyonlar hem de genetik materyalin korunması fonksiyonu aksayacak ve yukarıda sayılan hücre ölümü ile ilgili bütün düzeneklerin işe karışması ile önce geri dönüşsüz zedelenme, sonra da hücre ölümü meydana gelecektir.

Geri dönüşsüz zedelenme, hücrede hala canlılığa özgü birtakım etkinlikler sürüyor olmasına rağmen, bütün koşullar normale dönse bile, hücrenin canlılığını tam olarak kazanma şansının kalmadığı bir dönemi simgeler. Ölüm ile canlılık arasındaki bu aşamanın tam olarak hangi anda ve hangi hücre içi fonksiyonun kaybıyla ilişkili olarak başladığı kesin olarak saptanamaz. Bir hücredeki zedelenmenin derecesinin ne zaman geri dönüşsüz zedelenme, ne zaman ölüm olarak adlandırılabileceği de açık değildir.

2. Hücre zarı işlevlerinin aksaması

Membran fonksiyonları, enerji üretiminde aksama olmadan da, serbest radikaller, kompleman sisteminin etkinleşmesi, toksinler ve enzimlerin etkisiyle zedelenebilir. Bu zedelenme çok şiddetli olduğunda doğrudan ölümcül olabileceği gibi, hafif olduğunda yalnızca hücre içine aşırı miktarda su girmesine ve şişmeye yol açabilir.

3. Genetik bozukluk

Hücrenin DNA’sındaki bozukluklar herediter veya edinilmiş olabilir. Her iki durumda da, yapısal proteinlerin, hormonların ve enzimlerin üretimi aksar. Bu tür bozukluklar, hücrenin mitoza geçmesini veya başladığı mitotik süreci tamamlamasını da engelleyebilirler. Hücre zedelenmesine yol açan bütün etkenler, genetik yapının er geç bozulmasına neden olurlar. Ancak, çoğu kez sıra DNA zedelenmesine gelmeden hücre zedelenmesinin derecesi geri dönülebilir noktayı aşmış olur. Öncelikle DNA’yı etkileyerek hücre zedelenmesine yol açan durumların önemli bir kısmını herediter bozukluklar oluşturur.

4. Metabolik bozukluk

Bu tür bozukluk enerji üretiminin ve/veya metabolik fonksiyonların aksaması ile oluşabileceği gibi eksojen veya endojen maddelerin etkisiyle de oluşabilir. Eksojen ajanlar alkolden radyasyona, mikroorganizmalardan ağır metallere kadar değişebilir. Endojen ajanlar olarak daha çok “hücre içi birikimler”de saptanan maddeler (mukopolisakkaritler, yağlar, demir, bakır) sayılabilir. Bunlar, normalde hücrede bulunan bir molekülün (örnek: trigliseridler) aşırı üretim veya yetersiz metabolizma nedeniyle birikmesine bağlı olabileceği gibi, metabolize edilemeyen maddelere de (örnek: bazı gangliosidler) bağlı olabilirler.

Metabolik bozukluklar kendilerini hücre içi sıvı artışı veya değişik türlerde madde birikimleri şeklinde gösterebilir ve hücrenin doğrudan (örnek: kernicterus) veya dolaylı olarak (örnek: hemokromatosis) ölümüne neden olabilirler.

b) Morfolojik bulgular

Hücrelerin canlılıklarını kaybedip kaybetmediklerini göstermenin morfolojik, fiziksel ve biyokimyasal yolları vardır. Morfolojik inceleme ile bir hücrenin ölmüş olduğunu kesin olarak söyleyebilmek için, ölümün üzerinden “yeterince uzun” bir süre geçmesi gerekir. Bu süre içinde, çevredeki canlı dokudaki inaktive olmamış enzimlerin etkisiyle, ölen hücrelerde oluşan değişiklikler fark edilir hale gelecektir. Histokimyasal ve enzimatik yöntemler uygulandığında, henüz morfolojik bulgu vermemiş bir hücre ölümü saptanabilir. Ancak bu yöntemlerin uygulanabilmesi için de, ölümün üzerinden belli bir süre geçmiş olması koşulu geçerlidir.

Patoloji açısından hücre ölümünün iki ana biçimi vardır: Apoptosis ve nekroz. Apoptosis (apotozis okunur), fizyolojik olaylarda sık olarak karşılaşılan bir ölüm biçimidir ve embriyolojik gelişmenin en önemli öğelerinden birini oluşturur. Embriyolojik yaşamda birbirine yapışık olan pek çok yapının (el ve ayak parmakları gibi) zamanla ayrılması, aradaki hücrelerin apoptosisi ile sağlanır. Bu nedenle, apoptosis “programlı hücre ölümü” olarak adlandırılabilir. Ancak, tümörlerde de bu tür hücre ölümü yaygındır ve bir tümörün büyüme hızını etkileyen faktörler arasında apoptosis de bulunur. Bu tür hücre ölümünün tipik özelliği, hücrenin küçülüp büzüşmesi ve kromatin örgüsünün yoğunlaşmasıdır.

Councilman
Apoptosis (karaciğerde Councilman cisimciği)

Apoptotik hücreler genellikle mononükleer fagositik sistem hücrelerince fagosite edilirler. Bu hücrelere karşı belirgin bir inflamatuar tepkime görülmez. Bağırsak mukozası gibi hızla yenilenen yapılarda apoptosis çok yaygın ve süreklidir.

Nekroz, patolojik nedenlerle oluşmuş hücre ölümüdür ve hücreleri genellikle gruplar halinde tutar. Hücre zedelenmesine yol açabilen bütün etkenler nekroza da neden olabilir. Morfolojik açıdan nekrozun özelliklerinin iyi değerlendirilmesi, bazen etiyolojinin açıklanmasına katkı sağlayabilir. Başlıca nekroz tipleri şunlardır:

Koagülasyon nekrozu

Koagulasyon nekrozu
Koagulasyon nekrozu

 

Likefaksiyon nekrozu

Likefaksiyon nekrozu (beyin)
Likefaksiyon nekrozu (beyin)

 

Yağ nekrozu

Yağ nekrozu
Yağ nekrozu

 

Kangrenöz nekroz

Kangren
Kangren (kangrenöz nekroz)

Ayrıca, karaciğer gibi bazı organlarda özel nekroz tipleri de tanımlanmıştır: Güve yeniği biçiminde nekroz, köprüleşme nekrozu gibi. Bunlar, genel nekroz tiplerinin dokularda aldığı özel biçimler olarak kabul edilebilirler. Nekrozun morfolojik görünümünü belirleyen etkenler arasında dokunun cinsi, nekrozun etiyolojisi ve gelişme süreci sayılabilir. Özel bir retikülin örgüsü bulunan karaciğerde son derece yaygın ve şiddetli bir hepatosit nekrozunu tama yakın rejenerasyon izleyebilirken, retikülin çatısından yoksun olan beyin dokusunda göreceli olarak hafif sayılabilecek iskemik durumlarda bile, kalıcı nekroz ve doku kaybı (likefaksiyon) görülür. Çok hızlı gelişen nekrozlarda proteinlerin ve enzimlerin denatürasyonu birlikte olacağından, hücrelerin morfolojik özellikleri kısmen de olsa korunur (koagülasyon n.). Yavaş gelişen bir nekrozda ise, hücre ölümcül biçimde zedelendiği anda hâlâ aktif olan litik enzimlerin açığa çıkması nedeniyle dokuda erime görülür ve bu yüzden morfolojik ayrıntılar seçilemez olur (likefaksiyon n.). Özellikle tüberkülozun tanısında yardımcı olan kazeifikasyon nekrozu, yukarıdaki iki nekroz tipinin bir karışımıdır.

Mikrobiyolojik etkenlere bağlı nekrozların ayırıcı tanısında hem nekrotik olmayan alanlardaki inflamatuar infiltratın niteliğinden hem de lezyonda etken mikroorganizmanın bulunup bulunmadığı bilgisinden yararlanılır. Ancak, patojen mikroorganizmaların saptanmasında asıl olan mikrobiyolojik incelemelerdir. Morfolojik değerlendirmenin bu ayırıcı tanıya katkısının sınırlı olmasının nedeni, nekroz biçimlerinin yalnızca birkaç tane olmasına karşılık, mikrobiyolojik ajanların neredeyse sayılamayacak kadar çok oluşudur. Üstelik, aynı mikroorganizma, değişik koşullarda değişik morfolojik bulgulara yol açabilmektedir.

Organizmanın ölümü

a) Anatomik Patoloji Açısından Ölüm

Doktor, organizmanın ölümünü otopside görür. Hemen bütün ölümlerde görülen tipik bulgular;

  • vücut sıcaklığının düşmesi (algor mortis),
  • ölü morluğu (livor mortis) ve
  • ölü sertliği (rigor mortis)dir.

Ölümden sonra vücut sıcaklığı ilk on iki saatte saat başına 1 santigrat kadar düşer. Normal koşullarda ceset 18-24 saat içinde bulunduğu ortamın sıcaklığına gelir. Vücut sıcaklığının düzenli olarak ve rektumdan ölçülmesiyle bir ölümün üzerinden yaklaşık ne kadar zaman geçtiği kestirilebilir. Ancak, canlı olanlarda da vücut sıcaklığı nörojenik mekanizmalarla düşebileceğinden, bu bulgu, ölümün tanısında tek başına kullanılamaz. Her durumda, ölümden sonraki vücut sıcaklığı değişimleri çevre sıcaklığı ile yakından ilişkilidir.

Ölü morlukları (lekeleri), kanın damarlarda göllenmesi ve zedelenen endotel katmanından dışarı eritrositlerin sızmasıyla oluşur. “Postmortem hipostaz” olarak da adlandırılan bu morluklar, yerçekiminin belirlediği bir dağılım gösterir. Lekeler ölümden yaklaşık 1-3 saat kadar sonra oluşmaya başlar ve 5-6 saat içinde belirginleşerek yaklaşık 12 saat sonra en belirgin duruma gelirler. Dokuları sıkıştıran dış etkenlerin (kemer gibi) bulunduğu bölgelerde ölü morlukları oluşmaz. Sırt üstü yatar durumda ölen bir kişide, skapuler ve gluteal bölgeler “beyaz”, ense ve bel oyuntuları “mor” görülecektir.

Ölü katılığı, ölümün “geç dönem” bulgularından olup, ölümden sonra (bir kas gevşemesi döneminin ardından) bütün düz ve çizgili kasların ATP eksikliği ve laktik asit fazlalığı nedeniyle sertleşmesidir.

Katılığın gelişmesi kişinin ölüm nedenine, ölüm sürecine ve çevresel koşullara bağlı olarak çok değişkenlik gösterebildiğinden; ölü katılığı, ölüm zamanını belirlemede güvenilir biçimde kullanılamaz. Katılaşan kasların boyları katılaşma sırasındaki gibi kalır. (Yüksek ısıya maruz kalma ile olan ölümlerde ise kaslar büzüşüp kısalır ve ceset “fetal” bir görünüm alır). Katılık, 2-6 saat içinde alt çene, ense ve yüzde başlar; bunu izleyen saatlerde omuzlara yayılır ve 12 saat içinde bütün kasları tutar. Sonraki 12 saat içinde katılık sürer ve daha sonra gene yaklaşık 12 saat içinde kaslar yeniden gevşer (ikincil gevşeme). Ölümden 36-48 saat sonra başlayan bu gevşeme-yumuşamadan “çürüme” sorumludur. Çürüme, ölümün geç dönem belirtilerinden bir olarak kabul edilebilir ve vücutta bakterilerin en yoğun olduğu bağırsaklar bölgesinde başlar. Çürümenin dıştan görülen ilk bulgusu karın sağ yanında beliren yeşillenmedir. Ölü katılığı kıl diplerindeki kasları da tuttuğundan, cesetlerde bir süre “ürperme” görüntüsü (cutis anserina/kaz derisi) olabilir; bu bulgu, canlılığı düşündüren yanılgılara neden olabilir.

Ölümün otopside karşılaşılan bu belirtileri daha çok adli tabiplerin işine yararlar. Transplantasyona aday seçiminde karar verici rol oynayan kurulların çalışmaları açısından bu ölüm bulgularının anlamı yoktur. Bu kurulların görevleri arasında ‘verici’ olacakların önceden seçilip belirlenmesinin yanı sıra, vericinin tıp açısından ‘ölmüş olduğunun’ saptanması da bulunmaktadır. Bu saptamanın olabildiğince erken yapılması, alınacak doku ve organların başarıyla transplante edilebilmeleri için çok önemlidir: Yasal ölüm gerçekleşmiş, hücresel ölüm gerçekleşmemiş olmalıdır. Bu anlamda; “ölüm”ün ne zaman gerçekleşmiş olduğunu belirlemek, yalnızca tıbbi değil; etik ve yasal birtakım yaklaşımları da gerekli kılmaktadır.

Uzmanlaşmış olsun olmasın, tüm hekimlerin “ölüm tanısı” koyma ve “ölüm raporu” hazırlama sorumluluğu bulunmaktadır.

b) Adli Tıp Açısından Ölüm

Adli tıp açısından ele alınması gereken ilk konu, “yasal ölüm”ün gerçekleşmiş olup olmadığının saptanmasıdır. Yasalarda tanımlanan ölüm, solunum ve dolaşımın durmasıdır. Yasal ölüm (vücut ölümü) her zaman biyolojik ölüm ile örtüşmez. Solunum ve dolaşımın yalnızca dışarıdan destekle sürdürülebildiği durumlarda kişi yasal olarak ölüdür.

İstatistikler açısından önemli olabilecek bir gruplama da “akut” ve “kronik” ölüm ayrımıdır. İleri yaşlı ve ağır kronik hastalığı olan yatağa bağlı bir kişinin ölümü kronik; trafik kazaları, cinayetler ve miyokard enfarktüsüne bağlı ölümlerin çoğu akuttur. Tıp teknolojisindeki gelişmeler, geride bıraktığımız yüzyılda kronik ölümlerin oranında sürekli artışa neden olmuştur.

Ölümün gerçekleşmiş olduğunun saptanması için, öldüğü sanılan kişinin burun deliklerine tüy, ayna tutmak, parmağına iplik bağlamak (Magnus testi) veya nabzını almaya çalışmak gibi yollara başvurulmuştur. Larinksin stetoskop ile dinlenmesi de solunumun durduğunu anlamak için başvurulan yöntemlerden biridir. Ancak, en yaygın ve en güvenilir yöntem, kalbin stetoskopla 4-5 dakika süreyle dinlenmesidir. Bu süre içinde hiçbir kalp sesi duyulmamışsa kişinin ölmüş olduğu kabul edilebilir. Kornea ve farinks refleksleri kaybolmuştur. Pupiller önce genişler, sonra -ölü katılığının başlamasıyla- daralır.

Profesyonel olmayanların henüz ölmemiş bir insanı ölü olarak değerlendirmeleri, sık görülen bir durumdur. Ancak, hekimler de bu konuda yanılabilirler. Buna özellikle suda boğulma, elektrik çarpması, narkotik veya barbitürat zehirlenmeleri ve yenidoğanda oksijensizlik durumlarında rastlanmaktadır. Savaş, salgın hastalık ve kitlesel ölümlere yol açan doğal afet durumlarında da yanlışlıkla ölüm tanısı konulması olasılığı artar. “Yalancı ölüm” olarak adlandırılan böyle durumlar korku öykülerine konu olmuştur. Kısa aralıklarla yinelenen muayeneler bu tür durumlarda doğru tanı konulmasını sağlar. Kişinin canlı olabileceği konusunda en ufak bir olasılık bile varsa, canlandırma çabaları sürdürülmelidir.

Ölümün gerçekleştiği kesinleşince, adli tıp açısından yapılacak incelemenin en önemli amacı ölümün “doğal” olup olmadığının belirlenmesidir. Herhangi bir ölümle karşılaşan doktor, ölümün “doğal” olmayabileceği konusunda en küçük bir kuşku duyarsa durumu savcılığa bildirmelidir. Bu, daha çok hastane dışındaki ölümler için söz konusu olmakla birlikte, hastanelerde ‘anormal ölüm’ görülmeyeceği de düşünülmemelidir. Ölen kişinin öyküsünde veya muayene bulguları arasında yaralanma veya zehirlenme olasılığı söz konusuysa, ölümü açıklayabilecek anlamlı bir bulgu saptanamamışsa, tıbbi olarak otopsi yapılması için uygun girişimler yapılmış olsa bile, savcılıkla görüşülmelidir. Tıbbi amaçla yapılmakta olan bir otopsi sırasında adli önemi olabilecek bir bulgu ile karşılaşıldığında da otopsiye ara verilerek savcı aranmalıdır.

Adli tıp, bazen ölümün nedeninden çok, oluş biçimiyle ilgilenebilir. Kişinin yeterli oksijen alamaması yüzünden öldüğünün anlaşılması, tıbbi bir otopside ölüm nedeninin saptanmış olması açısından yeterli olabilir. Adli açıdan ise, bu oksijensizliğin bir kaza, bir hastalık veya bir kasıt sonucunda mı geliştiği sorusunun yanıtlanması gerekir. Gene bu açıdan, kalbi delmiş bir ateşli silah mermi çekirdeğinin hangi yapıların hangi kısımlarında ne tür zedelenme yaptığının saptanması, çoğu kez merminin vücuda göğüsten mi sırttan mı girdiğinin saptanması işleminden daha az önemlidir.

Yasalarımıza göre, “adli otopsi” bir patolog ve bir adli tıp uzmanı tarafından birlikte yapılmalıdır. Ancak; ülkemizin koşulları elverişli olmadığından, bu ikilinin birlikte otopsi yapmaları nadir görülen bir durumdur.

c) Beyin Ölümü ve Transplantasyon

Ölüm, gittikçe artan bir hızla tıbbi etiğin gündeminde ön sıralara yükselmektedir. Bunun temel nedeni, transplante edilecek organların zamanında alınabilmesi için, ölümün olabildiğince erken tanımlanması ve ölümün gerçekleşmiş olduğunun hukuksal olarak belirlenmiş olmasıdır. Ölümün tanımı konusundaki tartışmaları bir sohbet konusu olmaktan çıkarıp pratik anlamı olan bir sorun haline getiren de olayın bu hukuksal boyutudur. Ölümün herkes tarafından kabul edilebilir bir tanımının yapılması bu açıdan gereklidir. Fonksiyonel ölüm, somatik ölüm, yasal (legal) ölüm gibi ölüm tanımları yapılmış olmasına rağmen, tıp açısından -organ nakli amacıyla kullanılabilecek – en güvenilir tanım olarak “beyin ölümü” kabul edilmektedir. Beyin ölümü, beyin ve beyin sapının bütün işlevlerinin geri dönüşsüz olarak ortadan kalkmasıdır.

Beyin Ölümünün Tanısı

  1. Komanın nedeni ve süresi biliniyorsa
    • Bilinen yapısal bozukluk veya geri dönüşsüz bir sistemik metabolik sürecin bulunması.
    • İlaç intoksikasyonu ve hipotermi olasılığının kesin olarak dışlanmış olması. Paralize veya anestetize edici ilaçların yakın zamanda kullanılmış olmaması.
    • İlaç veya alkol alımının söz konusu olmadığının bilindiği durumlarda 6 saat süreyle hiçbir beyin fonksiyonunun olmadığının gözlenmesi. Aksi halde, gözlem süresi 12 saat olmalı ve ilaçların kandaki düzeyleri ölçülmelidir.
  2. Beyin ve beyin sapı fonksiyonlarının kaybı
    • Uyaranlara foramen magnum düzeyinin üzerinde hiçbir davranışsal veya refleks yanıtın bulunmaması.
    • Sabit pupiller.
    • Okülovestibüler yanıtın bulunmayışı.
    • Oksijenizasyon sırasında 10 dakika süreli apne saptanması.
    • (Sistemik dolaşım devam edebilir).
    • (Spinal refleksler devam edebilir).
  3. Ek (opsiyonel) kriterler
    • Otuz dakika süreyle izoelektrik EEG.
    • Beyin kökü uyarılmış yanıtlarının bu bölgedeki yaşamsal yapıların fonksiyon görmediğini ortaya koyması.
    • Anjiyografik olarak beyinde kan dolaşımının bulunmadığının gösterilmesi.

Yıllarca süren tartışma ve çalışmalardan sonra ulaşılan bu tanıma titizlikle uyulduğunda ölümün tam ve kesin olarak tanımlanması mümkündür. Bu tanımın en büyük kusuru, pratik olarak uygulanabilirliğinin az olmasıdır. Örnek olarak, koma halinde hastaneye getirilmiş bir hastanın bu durumunun ilaçlara bağlı olmadığının kesin olarak gösterilebilmesi zor ve zaman alıcıdır. Bu olasılık tam olarak dışlanamadan, bütün beyin fonksiyonları durmuş bile olsa, kişi ölmüş kabul edilemez. Ölüm tanımında beyne bu kadar ayrıcalıklı bir yer vermenin haklı etik nedenleri olsa da, nabzı atan, soluk alan, sıcak tenli bir insanın “ölü” olarak tanımlanabilmesini kabul etmek hem doktorlar hem de hasta yakınları için çok güçtür. Çünkü, beyin ölümü, somatik ölümle örtüşmez. Kişi bu haldeyken organlarının çıkarılması; yasalar önünde kabul edilebilir olsa da, konunun tartışmalı olmaya devam edeceği bellidir. Günümüzde, özellikle Avrupa ülkelerinde beyin ölümünün “gerçekten ölüm” sayılamayacağını savunanlar artmaktadır.

İnsanın (Bireyin) Ölümü

Hastalar açısından bakıldığında, önemli olan tek şey bireysel ölümdür. Hastanın bakış açısını dikkate almak tıp etiğinin temel kavramlarından biridir. Doktorların, ölümün etik, sosyal ve felsefi anlamı konusunda da bilgili olmaları, kendilerini eğitmeleri gereklidir.

İnsanların kendi ölümleri konusunda ne düşündüklerini bilmeden onlara yardımcı olabilmek zordur. Bu konuda, Tolstoy’un “İvan İlyiç’in Ölümü” adlı uzun öyküsünü okumak iyi bir başlangıç olabilir:

İvan İlyiç’in Ölümü

İvan İlyiç ölmekte olduğunu görüyor, büyük bir umutsuzluk içinde çırpınıyordu. Ölmekte olduğuna ta derinden inanmakla birlikte, buna alışmak şöyle dursun, ölümün nasıl bir şey olduğunu anlamıyor, anlamak istemiyordu. Kizeveter’in mantık kitabındaki şu akıl yürütme yolunu bilirdi: “Gaius bir insandır. İnsanlar ölümlü olduklarına göre, Gaius da ölümlüdür.”Ama Gaius için doğruydu bu, kendisine gelince durum değişiyordu. Gaius bir insandı, hem de sıradan bir insan; sıradan biri için sonucun böyle olması doğaldı. Kendisi ise ne bir Gaius idi, ne de sıradan bir insan; öteki insanlardan ayrı, bambaşka biriydi. Annesiyle, babasıyla, oyuncak hayvanları Mitya ve Volodya’sıyla, öbür oyuncaklarıyla, arabacısıyla, dadısıyla, mürebbiye Katenka’sıyla; çocukluğunun, erginliğinin, gençliğinin sevinçleri, anıları, heyecanlarıyla Vanya idi o.Gaius, Vanya’nın o kadar çok sevdiği çizgili meşin topunun kokusunu bilir miydi? Gaius onun gibi annesinin elini öper miydi? Gaius’un annesinin ipek entarisi de onun annesininki gibi tatlı hışırdar mıydı? Hukuk Fakültesinde börek yüzünden başkaldıran Gaius muydu? Vanya gibi o da aşık olmuş muydu? Onun gibi duruşma yönetebilir miydi?Gaius gerçekten ölümlüdür, onun ölmemesi için bir neden yok; ama ben Vanya, İvan İlyiç, başka biriyim… Bütün duygularımla, düşüncelerimle herkesten ayrıyım. Benim ölmek zorunda olmam akıl almayacak bir şey. Çok korkunç bir şey olur bu.

(İvan İlyiç’in Ölümü. Yaz.: Lev N. Tolstoy. Çev.: Mehmet Özgül. Engin Yayıncılık 1990. s.344. (ISBN:975-379-133-x)

Günümüzde, “yaşamın süresi” konusu, bazılarını “yaşamın kalitesi” konusundan daha çok ilgilendirmektedir. Doktorlar arasında da, benzer bir yaklaşım nedeniyle, ölümün önlenmesinin tıbbın temel amacı olduğu yanılgısı yaygındır. Oysa ölüm, yaşam kadar doğaldır. Ölümü, en son fizyolojik olay olarak tanımlayanlar da vardır. Hiç kuşku yok ki, basit bir sıvı-elektrolit kaybı nedeniyle ölebilecek küçük bir çocuğun yaşatılması, doktorun öncelikli görevidir. Ancak, tedavi edilmesi mümkün olmayan hastalıklar için ne yapılacaktır? Kendisini ölümü önlemek gibi olanaksız bir işle görevli sayan bir doktor, kaybedilen hastalar karşısında ne hisseder? Yitirileceği baştan belli bir savaş! Boşa harcanan emekler! Bir başarısızlık! Belki bu yüzden, kimi doktorlar ölmekte olan hastalarından uzak durmaya çalışırlar; oysa, hastanın ilgiye gereksinmesi azalmış değildir. Doktor, bu ilgiyi göstermekle görevlidir.

“Ölümün tıpsallaştırılması” terimi, 1950’lere kadar olan dönemde, yakınların önünde, “anne”, “baba”, “dede”, “nine” olarak yaşanan, herkesin geçmişini ve geleceğini değerlendirme fırsatı bulduğu toplumsal bir olay olan ölümün günümüzdeki değişimini anlatır. Günümüzde; ölümler, bir hastane odasında, çevresinde borular, kablolar, makineler olan bir “organizmanın” çalışmaz hale gelmesi biçiminde gerçekleşmektedir. İnsanın, kişiliği, anıları, ilişkileri olan bir “birey” olarak ölebilmesi artık zordur.

Öte yandan, tıbbın kendini görevli saydığı bu konuda ne denli başarılı olduğu da sorgulanabilir: Kaliforniya’ da 1976’da doktorların yaptığı 5 hafta süreli grev sırasında, Los Angeles kentinde haftalık ölüm oranı 100 binde 19.8’den 16.2’ye düşmüş; grevin bitmesinden sonraki hafta bu oran 20.4’e çıkmıştır.

Tıbbi etik, doktor ve hastaların haklarını, görevlerini ve birbirleriyle ilişkilerini inceler. Başka bir deyişle, doktorun mesleğini nasıl icra edeceği konusu tıbbi etiğin alanına girer. Doktor-hasta ilişkisini herhangi iki insanın ilişkisinden farklı kılan özelliklerin fazlalığı, doktorların bu konuda iyi bilgilenmiş olmalarını gerektirmektedir. Günümüzün geçerli etik yaklaşımları, hastayı doktorun buyurduklarını yapan pasif bir konumda değil, kendisine yapılacak olanları anlayan, yeri geldiğinde belirleyen ve onaylayan aktif bir konumda tutmaktadır.

İnsanların ölüme yaklaşımlarını belirlemede dinsel kavramların da önemli yeri vardır. Ölümden sonra neler olacağını dinsel bağlam dışında düşünmek zordur. Özellikle ölmekte olan hastaların gereksinimlerini karşılamayı amaçlarken özen gösterilmelidir. Bu dönem, inançların sorgulanması/sınanması için uygun sayılmaz. Doktor ve hastanın böyle bir dönemde herhangi iki insan gibi tartışmaları, birbirlerinin düşüncelerini eleştirmeleri iyi bir profesyonel ilişki olarak kabul edilemez. Doktor, ettiği yeminin de gereği olarak, – kendi inancına ters bile olsa – her türlü inanca saygı göstermek durumundadır.

Hastanelerde, ölümü yaklaşan hastaların çevresinde bir “bilgi oyunu” oynanır. Ölmekte olan ve çevresindekiler, kalan yaşam süresi konusunda bir diğerinin ne bildiğini tahmin etmeye çalışırlar. Ölmekte olanın ailesi de hastayı incitme korkusuyla suskun kalır veya ne söyleyeceklerini bilemediklerinden ondan kaçar. Doktorlar terminal dönemdeki hastanın, kendi durumunun ne kadar ağır olduğunu öğrendiğinde umutsuzluğa kapılacağı ve bunun ölümü hızlandıracağı inancıyla oyuna katılırlar. Ölecek olan bile, yakınlarının ve hastane çalışanlarının gayretlerini fark ettiğini göstermek ve bunların etkili olduğunu onlara kanıtlamak için oyuna katılabilir.

Doktorun ölmekte olanlara yönelik görevi, onların biyolojik birer nesne olarak değil, düşünen, anlayan, sosyal konumu ve anıları olan “bireyler” olarak ölebilmelerini sağlamaktır. Bu, insanı yaşatmaya çalışmaktan daha az kutsal değildir.

Sonuç

Bu ders notunun amacı, ölüm konusunda bilgilenmeniz kadar – hatta ondan çok – düşünmenizi sağlamaktır. Bu konudaki bazı sözlere bakıldığında, ölümün burada değinilmeyen boyutları da sezilebilir.

Doktorlar, en çok ölü ve ölüm gören insanlardandır; ölüme ilgisiz kalamazlar!

Çoğu insan, düşünmektense ölmeyi yeğler. Bertrand Russell
Ölmekten korkuyor değilim;
ölürken orada olmak istemiyorum, o kadar…
Woody Allen
Ölümsüzlük arzusunu doğuran, ölüm korkusu değildir;
ölümsüzlük arzusu, ölüm korkusunu doğurur.
Otto Weininger
Dizleri üstünde yaşamaktansa,
ayakları üstünde ölmek yeğdir.
Emiliano Zapata
Hiçbir şey için ölmeyecek biri,
yaşamayı hak etmemiştir.
Martin Luther King, Jr.
Yaşam güzeldir. Ölüm huzur doludur.
Zor olan, birinden ötekine geçmek…
Isaac Asimov

Patolojiye Giriş (Ders Notu)

Bu ders notu, Patolojİ dersİ almaya başlayacak tıp fakültesİ öğrencİlerİ İçİn hazırlanmıştır.
  1. Tanım
  2. Tarihçe
  3. Tıp eğitiminde patolojinin yeri
  4. Tıp pratiğinde patolojinin yeri ve patoloji uzmanının işlevleri
  5. Patolojik yöntem ve yaklaşımlar
  6. Rutin histopatolojik uygulamalar
  7. “Frozen section” ve intraoperatif konsültasyon
  8. Sitolojik yöntemler
  9. Sonuç

Tanım

Patoloji, eski yunanca hastalık anlamındaki ‘pathos’ teriminden türetilmiştir ve hastalıkların bilimsel yöntemlerle incelenmesi anlamında kullanılır. Daha geniş anlamıyla patoloji, hastalıklara yol açan nedenleri, bunların doku ve organları etkileme biçimlerini, hastalıklı doku ve organların özellikle morfolojik (biçimsel, görüntüsel) özelliklerini inceler. Bu anlamda patoloji, tıbbın temelini oluşturur.

Tarihçe

İlk çağlarda; hastalıkların tanrıların insanları cezalandırmak için kullandıkları bir araç olduğuna inanılıyordu. Her hastalık bir günahın, suçun cezasıydı. Bu inanç, din adamlarının etkinliğini ve gücünü de artırıyordu. Batı Anadolu ağırlıklı eski Yunan uygarlığında ve sonraları ibni Sina’nın yaklaşımlarında, hastalıklar ile tanrı(lar) arasındaki bağı koparma çabaları olmuştur. Atardamarlarda hava değil, kan bulunduğunun anlaşılması bile, insanlık tarihinin yakın dönemlerindedir (Galen, MS 200). Orta çağ boyunca Avrupa’da hastalıkların içsel ve dışsal nedenleri olduğu yönünde (ilahi olmayan) düşünceler ortaya atılmış ve böyle düşünenler genellikle bundan zarar görmüşlerdir! Rönesans ile birlikte, hastalıklar konusunda fiziksel neden-sonuç ilişkileri gündeme gelmiş, salgın hastalıklardan insandan insana geçen etkenlerin sorumlu olabileceği gibi görüşler “gözleme dayanarak” ortaya atılmıştır. Dolayısıyla, “gözlem”in hastalıkları anlama açısından önem kazanması ve bugün anladığımıza yakın anlamda patolojik incelemeler yapılması rönesans ile başlar. Eski Mısır uygarlığında da “haruspex” isimli saray görevlilerinin belli hayvanların organlarını kesip inceledikleri bilinmektedir. Özellikle karaciğerin kesit yüzünü değerlendiren “haruspex”leri ilk patologlar olarak görmek mümkün olabilir. Ancak, “haruspex”lerin (sözcük anlamı:kâhin)incelemeleri o karaciğerde ne olduğunu açıklamayı değil, uğruna bir hayvanın karaciğeri çıkarılan kişinin geleceğinin ne olduğunu tahmin etmeyi amaçlıyordu! Patologluk, bu falcılık yönünü zamanla kaybetmiştir!.

Patolojinin büyükbabası olarak kabul edilebilecek kişi, Padua Üniversitesi anatomi profesörü Giovanni Battista Morgagni’dir (1682-1771 veya 1777). Morgagni’nin 1761’de yayımladığı kendi yaptığı 700 otopsiyi anlattığı kitabı bir dönüm noktasıdır. Bundan sonraki dönemde “etiyoloji”, “lezyon” ve “semptom” arasında ilişki kurularak bugün bildiğimize yakın, tanrısal yönü olmayan, bir “hastalık” kavramı oluşmuştur. Bu dönemde Bichat, Laennec, Dupuytren, Hodgkin, Addison, Paget, Rokitansky gibi adları bugün de yaşayan hekimler, patoloji bilgisinin artmasına katkıda bulunmuşlardır.

Giovanni Baptista Morgagni (1682-1771), Valsalva’nın öğrencisidir. İtalya’da Padua Üniversitesinde 50 yıldan uzun süre görev yapmış ünlü bir hekim olan Morgagni, 1761 yılında, 80 yaşındayken De Sedibus adlı kitabını yayımlamış ve burada 700’den fazla olguda klinik bulgular ile otopsi bulgularını karşılaştırmıştır. Tanımladıkları arasında; mitral darlığı, endokardit, angina pektoris, siroz, spina bifida, patent duktus arteriosus, foramen ovale bulunmaktadır. Kolposkobu bulan, parasentezi ilk gerçekleştiren hekimdir.

İnsan ve hayvanların aynı mikroskobik yapıtaşlarından (hücrelerden) yapıldığını ilk kez söyleyen, histolojinin babası olarak kabul edilen Theodor Schwann (1810-1882) da böyledir.

Patolojinin 1980’lere kadar kullanılmakta olan yaklaşımlarının hemen tümünün kaynağı olarak “hücresel patoloji”nin kurucusu Rudolph Ludwig Karl Virchow gösterilmektedir. Histopatolojik incelemeye dayanan bu yaklaşımda “hücre”; yaşamı, hastalıkları ve ölümü açıklamaya yönelik tüm çabaların odak noktasını oluşturur. Virchow, hastalıklı hücrelerin de sağlam hücrelerden oluştuğunu vurgulayan ilk bilim adamıdır.

Rudolph Ludwig Karl Virchow (1821-1902), günümüzdeki anlamı ile patolojinin babası olarak kabul edilir. Mikroskobun hastalıkların tanısında etkin biçimde kullanımını savunmuştur. Döneminin pek çok ünlü hekimi (Rokitansky dahil), mikroskobik incelemenin önemine inanmıyor ve bu yaklaşımı küçümsüyorlardı. Virchow; tromboz, atrofi, hiperplazi ve iskemi terimlerini ilk kez kullanmış, pek çok hastalığı bu gün bildiğimiz biçimleriyle ilk kez tanımlamıştır. Yaşadığı dönem için devrim niteliğinde olan -hemen tümünde haklı olduğu zamanla anlaşılan- görüşleri nedeniyle zorluklarla karşılaşmıştır. Daha 30 yaşına gelmeden fibrinojen, lökositoz ve lökemiyi tanımlamış; yerel lezyonlara cerrahi girişim yapılmasının anlamsız olduğunu düşünenlere karşı çıkmıştır. İnfarktüs, amiloid, kalsifikasyon ilk kez Virchow tarafından doğru biçimde açıklanmıştır. Lösin ve tirozin amino asitleri Virchow tarafından tanımlanmıştır. Her hücrenin bir hücreden meydana gelmesi gerektiğini (omnis cellula a cellula) yüksek sesle ve inatla söyleyen ilk doktordur. (Bu görüş, o zamanlar çoğunluk tarafından gülünç bulunuyordu). Art arda verdiği 20 konferansın ardından 1858’de yayımlanan Fizyolojik ve Patolojik Histolojiye Dayanan Hücresel Patoloji kitabı, hastalıkların mikroskobik incelenmesi yaklaşımının temeli olarak kabul edilir. Anatomik patolojinin tıp fakültelerinde zorunlu bir ders olarak kabul edilmesi de Virchow sayesindedir. Politik radikalliği ile de bilinen Virchow’un 2000 kadar makalesi ve kitabı bulunmaktadır.

Günümüzde, moleküler yöntemlerin gelişmesi ile bu tür yöntemler de patolojik incelemelerde gittikçe artan biçimde kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar arasında, DNA başta olmak üzere, “genetik materyal” ile ilgili olanların önemi özellikle artmaktadır.

Ülkemizde patoloji, Osmanlı döneminin tek tıp fakültesi olan askeri tıp fakültesinde (Gülhane) Alman bilim adamları tarafından ilk kez uygulanmıştır. Dolayısıyla, Patoloji Türkiye’ye Gülhane ile gelmiştir. İlk Türk patologlarının tümü askerdir. Ülkemizde patolojinin kısa bir tarihi bu konuda daha fazla bilgi edinmenizi sağlayabilir.

Tıp eğitiminde patolojinin yeri

Günümüzde tıp fakültesi düzeyindeki bütün okullarda patoloji en ağırlıklı derslerden biri olarak okutulmakta ve ders saati sayısının çokluğu açısından da pek çok kurumda ilk sırayı almaktadır. Bu dersler bir veya iki seneye yayılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde de, yalnızca ‘ders anlatma’ yolu ile öğretim pek çok kurumda neredeyse tümüyle ortadan kalkmakta olmasına rağmen, öğrencinin başarısının değerlendirilmesinde patoloji bilgisinin ölçülmesi önemini korumaktadır.

Patoloji öğretiminden beklenen; öğrencinin hastalıklı doku ve organları inceleyerek, neden (etiyoloji) ve sonuç (hastalık bulguları) arasındaki bağlantıları kavrayabilmesini sağlamaktır. Patoloji eğitimi, hastalıklar bilgisine görsel bir boyut kattığı için, öğrenilenlerin daha anlaşılır ve kalıcı olmasını sağlama açısından önemlidir. Bu yönleriyle patoloji, ‘temel’ bir tıp dalıdır. Patolojide öğrenilenler, hemen tüm klinik dallarda o dala özgü bilgilerin öğrenilmesini kolaylaştırır.

Tıp pratiğinde patolojinin yeri ve patoloji uzmanının işlevleri

Patolog, hemen yalnızca yataklı sağlık kurumlarında hizmet veren, hem cerrahi hem dahili bilim dalları ve servisler ile ilişkili bir uzmandır. Patolog, aşağıda ayrıntılı olarak sıralanan işlevleri yerine getirirken özel laboratuar yöntemlerinden sürekli olarak yararlanır; bu açıdan patoloji bir ‘laboratuar’ bilim dalı olarak görülebilir. Ülkemizdeki akademik uygulamalarda ise patoloji, ‘cerrahi’ bilim dalları arasında yer alır. Tıp Fakültelerinde Patoloji Anabilim Dalı, idari açıdan Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanlığı’na bağlıdır.

Tanı:

Patologdan en çok beklenen, hastalıklı olduğu düşünülen doku ve organları inceleyerek hastaya belli bir hastalık tanısı koyması veya konulmuş olan bir tanının doğruluğunu değerlendirmesidir. Doku ve organlar vücuttan değişik biçimlerde alınır ve patoloğun incelemesine sunulurlar. (Örnekler: Lenf düğümü biyopsisi ile lenfoma adlı kötü huylu tümörün tanısının konulması; endoskobik yolla alınmış bir mide biyopsisi örneğinde gastrit mi, peptik ülser mi, kanser mi bulunduğunun saptanması…)

Tedavi:

Patolog, koyduğu tanıyla tedavinin biçimini belirleyebilir.(Örnek: Lenf düğümü biyopsisinde tüberküloz tanısı anti tüberküloz ilaçların, lenfoma tanısı ise antineoplastik ilaçların kullanılacağını belirler). Gittikçe daha yaygınlaşan bir diğer işlev ise, dokuda tedavinin yol açtığı değişikliklerin incelenmesiyle tedavinin etkinlik derecesinin belirlenmesidir. Bu uygulama, hastalığın gidişi konusunda tahmin yapmaya da olanak verir. (Örnek: Kemoterapiden sonra osteosarkoma dokusunun tümüyle ortadan kalkmış olması hastanın kullanılmış olan ilaçlardan yararlandığını gösteren bir bulgudur). Transplantasyon uygulamalarının yaygınlaşmasıyla, patologların transplante edilecek organı transplantasyondan önce ve sonra incelemeleri istenmektedir. Bir organın transplantasyona uygun olup olmadığı hemen yalnızca patolojik inceleme ile belirlenebilir. Fonksiyonları bozulmaya yüz tutan transplante bir organdaki sorunlar da patolojik inceleme yapılmadan tam olarak anlaşılamaz. Bulunacak çözüm yolları patolojik inceleme ile belirlenir. Patologların hastaların tedavisindeki rolü, her zaman dolaylıdır.

Tarama:

Görülme sıklığı yüksek olan hastalıkların belirgin bozukluklara yol açmadan saptanabilmesi için, risk altındaki kişilerin olabildiğince kolay ve ucuz yollarla incelenmesi anlamında kullanılır. Patoloji pratiğinde bu, ya kendiliğinden dökülen veya küçük bir travmayla dökülmesi sağlanabilen hücrelerin (doku veya organ değil !) incelenmesiyle (sitolojik inceleme) yapılır. (Örnek: Yakınması olmayan orta yaşlı bir kadın hastada tarama amacıyla yapılan vaginal yaymada normal olmayan hücrelerin saptanması ve çok kötü gidişli olabilecek bir tümörün henüz gelişme sürecindeyken yok edilebilmesinin sağlanması). Öte yandan, sitolojik yöntemlerin önemli bir kısmı “tarama” değil “tanı” amaçlıdır. Bunların kullanım alanı hızla genişlemektedir. Dünyanın pek çok ülkesinde olduğu gibi, ülkemizde de böyle sitolojik incelemeler patoloji uzmanları tarafından yapılmaktadır.

Otopsi:

Tıp eğitiminin en önemli öğelerinden biri olan otopsi, öğrencilere ve doktorlara derslerin ve kitapların sağlayabileceğinin çok ötesinde yarar sağlayan bir eğitim yöntemidir. Tıp teknolojisinin ve buna dayalı tanı/tedavi yöntemlerinin çok gelişmiş olduğu ülkelerde bile hastanede ölen hastaların otopsilerinde, hasta yaşarken tanısı konulamamış pek çok hastalık saptanmaktadır. Bunların bazıları, hastanın tedavi biçiminin değiştirilmesini gerektirebilecek niteliktedir. (Örnek: Metabolik hastalığı olduğu düşünülen bir olguda kötü huylu tümör saptanması). Kitap sayfalarında kalan veya ezberlenen bilgilerin morfolojik karşılıklarının görülmesi, edinilen bilgilerin özümlenmesini sağlamaktadır. Bu nedenle, bir doktorun otopsi eğitimi olmadan yetişmesi bağışlanamaz bir eksikliktir. Çoğu patoloji anabilim Dalında yılda 1-2 tıbbi otopsi bile yapılmamaktadır. Bu sayı kabul edilemeyecek kadar düşüktür.

Patolojik yöntem ve yaklaşımlar

Patolojinin bir tıp dalı olarak yöntemleri ve işleyişi diğer dallardan kısmen farklıdır. Klinik bir dal olmamasına rağmen, patoloji, çoğu kez klinik çalışmaların ya içinde yer alır veya çalışmalarından elde ettiği verilerle hastaların tanı ve tedavilerine doğrudan katkılarda bulunur. Patolojinin çalışma alanı hastalıklı organ ve dokuların incelenmesiyle sınırlı değildir. Deneysel, teorik ve teknik pek çok konuda patolojik çalışmalar yapılmaktadır.

Patolojik inceleme ve çalışmalar ancak yeterli anatomi, histoloji ve fizyoloji bilgisine sahip kişilerce yürütülebilir. Patolog, ilgili uzmanların bulunabildiği akademik ortamlar dışında, çoğu kez bu konulardaki klinik soruları en kolay cevaplayabilecek kişi konumundadır.

Bir hastanenin işleyişi içinde patoloji bölümünün katkısı; hastalardan tarama veya tanı amacıyla hücre/doku örneklerinin alınmasıyla veya organların çıkarılmasıyla başlar. Bu örneklerin önce dış görünümleri (makroskobi) değerlendirilir ve mikroskop altında incelenmesi gerekli görülen kısımlar seçilerek ayrılır. Patolojik incelemenin en kritik ve en çok deneyim gerektiren aşamasının bu olduğu kabul edilebilir. Patolojiyi en iyi yansıttığı düşünülen kısımlar örneklenip, çok ince (4-5 mikron kalınlıkta) kesitlerin alınabilmesine olanak verecek işlemlerden (doku takibi) geçirilir ve hazırlanan kesitler rutin olarak “hematoksilen-eosin” yöntemiyle boyanır. (Hücre çekirdekleri mavi, sitoplazmalar kırmızı boyanır). Daha sonra, bu boyanmış kesitlerin ışık mikroskobunda incelenmesiyle morfolojik bir değerlendirme yapılır. Bu değerlendirmenin birtakım kuralları olmakla birlikte, temelde, morfolojik incelemeler subjektiftir. Bu subjektifliğin asıl nedeni, canlı organizmaların özellikleri için ‘normal’in kesin sınırlı olarak tanımlanamamasıdır. (Normal saç rengi nedir? Normal boy kaç santimetredir?) Dolayısıyla; belli bir organ veya hücrenin görünümünün normalden ne kadar sapmış olduğu sorusunun yanıtı, kaçınılmaz olarak kişisel ve subjektiftir. Patolojik incelemenin sonuçta subjektif olması, onun kuralları ve sistematiği olmasına engel değildir. Tıbbi bir değerlendirmenin işe yararlılığının ve güvenilirliğinin ölçüsü, hastanın tanı ve tedavisine yapılan katkıdır. Bir dokudaki bütün atomların adlarını ve miktarlarını objektif, bilimsel (ve pahalı!) yollarla saptamak mümkündür ancak, bunun bir lenfoma olgusunun tanı ve tedavisine katkısı yoktur!

Subjektif morfolojik değerlendirme, patoloğun tanıya ulaşmada kullandığı yollardan yalnızca birisidir. Patolog, yeri geldiğinde biyokimyasal, farmakolojik, mikrobiyolojik, genetik, moleküler biyolojik verileri kullanabilir; özel yöntem ve düzeneklerin yardımıyla dokular üzerinde nitel (kalitatif ) veya nicel (kantitatif) incelemeler yapabilir. Bunlar arasında histokimya, immunohistokimya, in situ hibridizasyon, DNA sitometrisi, digital görüntü analizi gibi yöntemler sayılabilir. Bu yöntemlerin hemen tümü, GATA Patoloji Anabilim Dalı’nda da kullanılmaktadır. Ülkemizde patolojik değerlendirmelerin objektif, ölçülebilir, yinelenebilir biçimde yapılmasına olanak veren ilk Nicel Patoloji Laboratuvarı Gülhane’dedir.

Patoloğun en sık kullandığı düzenek ışık mikroskobudur. Işık mikroskobu ile sağlanabilecek büyültme yaklaşık x 1000 ile sınırlıdır ve görünür ışığın dalga boyundan kaynaklanan bu sınırın teknolojik ilerleme ile aşılması mümkün değildir. Laser, X ışını, ultrasound kullanarak veya digital yöntemlerle değişik mikroskoplar yapılmakta ve bunların kendilerine özgü kullanım alanları bulunmaktadır. Günümüzde, tek tek atomların görüntülenmesine izin veren özel mikroskoplar (scanning tunneling microscope) bile geliştirilmiştir. ‘Elektronmikroskop’ ise, temel olarak “tarayıcı” (scanning) ve “geçişimsel” (transmission) adlı iki biçimde kullanılmaktadır. Bunların ilki, çok çarpıcı “üç boyutlu” görüntüler sağlayabilmesine rağmen, dar bir kullanım alanına sahiptir ve sık görülen hastalıkların tanısında hemen hemen hiç rolü yoktur. “Transmission” elektronmikroskopi ise daha çok araştırma amacıyla kullanılmakta, nadiren tanısal açıdan da gerekli olabilmektedir. Bu mikroskopların büyültme gücü ışık mikroskobundan yüzlerce kere fazladır. Ancak, büyültme ne kadar fazlaysa tanının o kadar kolay ve doğru olacağını düşünmek yanlış olur. Her inceleme yönteminin olduğu gibi, elektron mikroskobinin de kendine özgü bir kullanım alanı vardır. Önünüzdeki sayfayı okumak için bir dürbün veya teleskop kullanmaya çalışırsanız, elektron mikroskobunun ne zaman işe yarayabileceği konusunda sağlıklı bir görüşe ulaşabilirsiniz! Çok pahalı ve emek-yoğun olan elektronmikroskopların yerine (onlardan çok daha ucuz olmayan!) “lazer taramalı konfokal mikroskoplar” da kullanılmaya başlanmıştır. Işık kaynağı lazer olan bu mikroskoplarda büyültme elektronmikroskoplardakine yakındır. Lazer taramalı konfokal mikroskopları özel yapan, kesit kalınlığından etkilenmemeleri, daha az emek-yoğun olmaları ve sağladıkları verilerin tümüyle digital olmasıdır. Bu sayede hiçbir boya maddesi kullanmadan hücre organellerini değişik renklerde göstermek ve üç boyutlu görüntüler elde etmek mümkün olmaktadır. Bu mikroskopların henüz rutin patolojik incelemede yeri yoktur.

Patoloji; doku kültürü, in situ hibridizasyon, immunohistokimya, akım sitometrisi, digital görüntü analizi gibi daha pek çok yöntemi tanısal veya araştırma amaçlı olarak kullanır. Bunların kullanımı gittikçe artmakta ve patolojik incelemede morfolojinin rolü yıldan yıla azalmaktadır. Bu, Virchow ekolünün yerini artık moleküler yaklaşımların almakta olduğunun göstergesidir; buna göre, hastalıkların değerlendirileceği temel birimler artık “hücre altı” yapılardır…

Patolog, yukarıdaki yöntemlerden biri veya birkaçı ile yaptığı incelemesinin sonunda bir rapor düzenler. Bu rapor yalnızca bir tanı içerebileceği gibi, bir ayırıcı tanı veya öneriler listesi biçiminde de olabilir. Patolog, tıbbi konsültasyon ve danışma mekanizmasının bir parçasıdır; bu nedenle, bir hasta ile ilgili düşüncesi sorulduğunda (kendisine organ veya doku örneği gönderildiğinde) bütün klinik bulgular ve değerlendirmelerden haberdar edilmelidir. Patologdan herhangi bir hastanın herhangi bir yerinden alınmış herhangi bir örneğe tanı koymasını istemek, bir doktorun ellerini, gözlerini bağlayıp kulaklarını tıkayarak bir hastaya tanı koymasını ve onu tedavi etmesini istemekten farksızdır.

Patolojik incelemenin en çok bilinen yolu ‘sorular zinciri’dir. Bu yol, özellikle patolojik inceleme yöntemleri konusunda kısıtlı bilgi ve deneyimi olanlar tarafından izlenir. Deneyim arttıkça, tanı adeta otomatikleşir ve tanılar milisaniyelerle belirtilen süreler içinde konulabilir.

Sorular zincirine (basitleştirilmiş) bir örnek:

Sıra Soru Karşılık
1 Bu bir lenf düğümü mü? Evet
2 Bu görünüm normal mi? Hayır
3 Burada olmaması gereken türde hücreler var mı? Hayır
4 Hücrelerin birbirine oranı değişmiş mi? Evet
5 Hücreler atipik mi? Evet
6 Bu bir lenfoma mı? Evet

Yukarıdaki sıra ile yapılan bir akıl yürütme sonucunda ulaşılan tanı lenfoma olacaktır.

Yukarıdaki tabloda anlatılan, öğrencilerin laboratuar çalışmaları sırasında inceleyecekleri bütün hematoksilen-eosin boyalı kesitler (preparatlar) karşısında izlemeleri gereken yoldur. Örnek:

  • Bu appendiks vermiformis mi ? ‘evet’ ;
  • mukozada ülserasyon var mı? ‘evet’ ;
  • düz kas tabakasında nötrofil lökosit infiltrasyonu görülüyor mu? ‘evet’ ;
  • tanı: akut appendisit.

Deneyimli patologlar sorular zincirine ek olarak “patern (örnek, model, biçim) tanıma” yöntemini de (çoğu kez farkında olmadan) kullanırlar. Bu yöntem, patoloğun mikroskoptaki görüntü ile karşılaştığı anda lezyona tanı koyması biçiminde özetlenebilir. Saptanan görüntü ile o patoloğun daha önce karşılaştığı ve adını bildiği bir görüntü arasında yeterli derecede benzerlik varsa, bu süreç çok kısa süre içinde tanı ile sonlanır. “Cognitive” (bilişsel) psikolojinin alanına giren bu çok karmaşık ve ilgi çekici sürecin ayrıntıları bilinmemektedir.

Rutin histopatolojik uygulamalar

Tespit (fiksasyon)

Dokular insan vücudundan ayrıldıkları anda canlıdırlar ve taşıdıkları hastalığın (varsa) morfolojik bulgularını sergilerler. Tespit, dokuların o andaki görünümünün ısı, nem ve enzimlerin etkisiyle değişmesini, bozulmasını önlemek amacıyla yapılır. Tespit edilmeyen dokulardaki hücreler bir süre sonra bakterilerin ve içerdikleri sindirici enzimlerin etkisiyle otolize uğrar, morfolojik özelliklerini yitirir ve tanısal amaçlı incelemelerde kullanılamayacak duruma gelirler. Tespit işlemi için genellikle özel sıvılar kullanılır. Doku ve organlar kendi hacimlerinin 10-20 katı kadar tespit sıvısı içine bırakılırlar. Patolojide rutin amaçlar için en yaygın olarak kullanılan tespit sıvısı formalindir. Bu, seyreltik bir formaldehit (H-CHO) solüsyonudur. Tespit işlemi dokunun türü ve kalınlığına göre birkaç saat (karaciğer iğne biyopsisi) ile birkaç hafta (beyin) arasında değişen sürelerde olabilir. Yüzde seksenlik etil alkol, Bouin solüsyonu, Zenker solüsyonu, B5 solüsyonu, Carnoy solüsyonu ve glutaraldehit gibi başka tespit sıvıları da yeri geldikçe kullanılabilir. Sitolojik örneklerin havada kurutulmaları veya ısıtılmaları da tespit yöntemleri arasındadır. Bu tür tespit yöntemlerine daha çok hematolojik ve mikrobiyolojik boyalar kullanılacaksa başvurulur.

Takip (doku işleme)

Tespitten sonraki aşamaların hemen hepsi otomatik makinelerde yapılabilir. İlk aşama, çoğunluğu sudan oluşan tespit sıvısının ve dokunun kendisinin başlangıçta içerdikleri suyun uzaklaştırılmasıdır (dehidratasyon). Bu, dokunun sertleşmesine yardım eder. Sert dokuların sonraki aşamalarda çok ince kesilebilmesi mümkün olur. (Bayat ekmekle taze ekmeğin kesilmeleri arasındaki fark gibi). Alkol, dokunun kırılganlığını artıran bir maddedir. Onun da ksilol yardımıyla ortamdan uzaklaştırılması gerekir. Daha sonra da, dokuda başlangıçta su içeren, sonra sırasıyla alkolle ve ksilolle infiltre olan aralıklara ısıtılarak sıvılaştırılmış parafinin girmesi sağlanır. Kullanılan parafin oda sıcaklığında katılaşır.

Takibe alınan bütün örnekler numaralanır. Bu numaralar sonraki bütün aşamalarda dokuların üzerinde, bloklarda, preparatlarda ve raporlarda yer alır.

Takip işlemleri, oda sıcaklığı ile 60 C arasındaki sıcaklıklarda yapılır. Negatif basınç (vakum) uygulanması ile, dokuların daha iyi ve daha kısa sürede işlenmeleri sağlanabilir. Ayrıca, özel mikrodalga fırınlar kullanılarak, normal olarak 8-16 saat süren bu işlemlerin süresini belirgin olarak kısaltmak ve 2 saatin altına indirmek mümkündür.

Otomatik doku işleme aygıtlarında yaygın olarak uygulanmakta olan program şöyledir:

  • Formalin (3 saat),
  • alkoller (4 saat),
  • aseton (30 dakika),
  • ksilol (1,5 saat),
  • parafin (2 saat).

Program, akşam başlatılmakta; sabah, dokular bloklanmaya hazır olmaktadır.

kaset-doku

Bloklama

Parafinle infiltre edilmiş dokular, dikdörtgen prizma biçimindeki kalıplara konulur

bloklama

 

 

ve üzerlerine ısıtılmış parafinin dökülüp soğutulmasıyla bloklar elde edilir.

bloklar

Bu durumdaki dokuların çok ince kesilebilmeleri mümkün olur.

Kesme

Parafin bloklar; “mikrotom” adlı aygıt ile istenilen kalınlıkta (genellikle 4-5 mikron) kesilir.

mikrotom

Kesitler ılık su banyosuna, oradan da lamlar üzerine alınırlar. Bu kesitler önce ısıtılıp sonra bir solvent olan ksilole konularak deparafinize edilir, daha sonra da giderek daha sulu hale gelen alkollerden geçirilerek hidrate edilir ve istenilen boyanın uygulanmasına geçilir.

Boyama

Rutin olarak kullanılan boya hematoksilen (mavi) ve eosindir (kırmızı). Kısaca “HE” veya “H&E” denilir. Otomatik boyama aygıtlarında yaygın olarak uygulanmakta olan program şöyledir:

  • Ksiloller (6 dakika),
  • alkoller (3 dakika),
  • su (2 dakika),
  • hematoksilen (6 dakika),
  • su (1 dakika),
  • asit-alkol (10 saniye),
  • su (1 dakika),
  • amonyak (5 saniye),
  • su (1 dakika),
  • eozin (45 saniye),
  • su (1 dakika),
  • alkoller (1 dakika),
  • ksiloller (5 dakika).

“Frozen section” ve intraoperatif konsültasyon

Yukarıdaki rutin histopatolojik işlemlerin sağlıklı olarak yapılabilmesi için en az 10-15 saatlik bir süreye (mikrodalgalı yöntemler dışında) gereksinme vardır. Bu da, rutin patolojik incelemeye alınan bir örneğin tanısının en iyi olasılıkla ancak bir gün sonra verilebileceği anlamına gelir. Oysa, ameliyat sırasında hastada ameliyatın gidişini değiştirebilecek bir durumla karşılaşıldığında, dakikalar içinde verilecek bir tanıya gereksinme duyulabilir. Hastanın anestezi alma süresini uzatmamaya ve yeniden ameliyata alınmasına engel olmaya yönelik bir uygulama olarak “frozen section”a (dondurarak kesme) büyük hastanelerde sıkça başvurulur. Bu yöntem, dokuların istenilen incelikte kesilebilmeleri için dondurulmaları temeline dayanır. Özel bir aygıt (“cryotome”) yardımıyla dokular -20 C sıcaklıkta kesilir ve hazırlanan kesitler hızlandırılmış yöntemle boyanırlar.

kriyostat

Patolog, bu kesitleri inceleyerek vardığı sonucu ameliyatı yapan cerraha bildirir. Bütün bu işlemler, ameliyathaneye komşu bir patoloji bölümünde yapıldığında, 10-15 dakika kadar sürer. Bazı patoloji bölümlerinin ameliyathane içinde bu amaçla çalışan bir birimi bulunmaktadır.

Dondurarak kesme yöntemiyle hazırlanan kesitlerin değerlendirilmesi güçtür ve bu işlem ancak deneyimli patologlar tarafından yapılabilir. Cerrahlar patologlardan “intraoperatif histolojik inceleme” istediklerinde, bu isteklerini mümkünse operasyondan önce, değilse operasyon sırasında ve hasta hakkındaki tüm önemli bilgileri sunarak iletmelidirler. İletişim eksikliği, intraoperatif histolojik incelemeden istenilen verimin alınmasını engeller ve bu uygulamanın hastaya zarar vermesine bile yol açabilir.

Sitolojik yöntemler

Dokuların insan vücudundan hiç can yakmadan alınması mümkün değil gibidir. Hastalar, seçme şansları olduğunda, tanılarının canları yakılmadan konulmasını tercih ederler. Gelişmiş ülkelerde hastaların bilinçlenmesine ve tıp teknolojisinin gelişmesine paralel olarak, doku almadan da morfolojik değerlendirme yapılabilmesini sağlayan yöntemler hızla yaygınlaşmaktadır. Romanyalı Dr. Aurel Babes tarafından 1927’de ilk kez bildirilen, 1950’lerde George Papanicolaou tarafından yaygınlaştırılan ‘servikovaginal yayma’ yöntemiyle, uterus boynundan (cervix uteri) kendiliğinden dökülen hücrelerin morfolojik olarak incelenmesiyle, bir kanserin daha klinik bulgu vermeden yakalanabileceği ilk kez ve kesin olarak gösterilmiştir. Bu yöntemin uygulanması sayesinde, bugün kadınların serviks kanserinden ölmelerine seyrek rastlanmakta ve çoğu kanser daha oluşma aşamasındayken tam olarak çıkarılabilmektedir.

Kapladıkları yüzeyden dökülen hücrelerin sitolojik olarak incelenmelerine ‘eksfolyatif sitoloji’ denilmektedir. (Servikovaginal yayma ve idrar sitolojisi gibi). Ayrıca, bu yöntemle birlikte veya ondan ayrı olarak, deri ve mukozayı kazıyarak hücre elde etmek mümkündür (kazıma yöntemi). Gittikçe yaygınlaşmakta olan ‘aspirasyon sitolojisi’ yöntemi ise, ulaşabileceği doku ve organların hemen hemen sınırsız olmasıyla diğer bütün sitolojik yöntemlerden ayrılmaktadır. Bu yöntemle, palpe edilebilen bütün organlardaki lezyonlara anesteziye ve özel aletlere gerek duyulmadan ince (dar çaplı) bir enjeksiyon iğnesiyle girilmekte ve aspire edilen hücreler lamlara yayılmaktadır. Derindeki organlara da ultrasound veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri eşliğinde girilebilmektedir. Elde edilen hücrelerin değerlendirilmesinde, her organ için ayrı bir bilgi birikimine ve deneyime gereksinme vardır. Bu nedenle, yöntemin yaygınlaşmasının önündeki en büyük engel, bu konuda yetişmiş patolog sayısının azlığıdır. Bir sitolojik incelemenin sonucu değişik koşullarda değişik anlamlar taşıyabileceği için, bu yöntemi uygulamak isteyen klinik doktorlarının patolog ile yakın ilişkide olmaları zorunludur. Dünyada ve ülkemizde pek çok birimde, yüzeysel lezyonların aspirasyonu da patolog tarafından yapılmaktadır. Bu yolla; örneklerin daha iyi alınması, gerekirse aspirasyonun hemen tekrarlanabilmesi ve tanının hem daha çabuk hem daha doğru konulması mümkün olmaktadır. Otomatik boyama aygıtlarında yaygın olarak uygulanmakta olan program (Papanicolaou boyası) şöyledir:

  • Hematoksilen (8 dakika),
  • su (3 dakika),
  • alkol (1 dakika),
  • orange-G (5 dakika),
  • su (1 dakika),
  • alkol (15 saniye),
  • EA-50 (5 dakika),
  • su (2 dakika),
  • alkoller (2 dakika),
  • ksiloller (6 dakika).

Sonuç

Patoloji; anatomi ve fizyolojide öğrenilen bilgilere, hastalıklı organların çıplak gözle veya mikroskop altındaki anormal görünüşlerini ekleyerek hastalıkların daha kolay anlaşılmasını sağlar. Görünüşlerin karar vermeye çok yardımcı olduğu alanlarda, patolojik incelemenin tanıya ve uygun tedavi yönteminin belirlenmesine katkısı da çok büyüktür. Günümüzde, tümörlerin tanısı başta olmak üzere, pek çok hastalığın kesin tanısı için patolojik inceleme gereklidir.