Nasıl Tanı Koyuyoruz? Patolojide tanı koyma süreci üzerine görüşler.

(Bu metin ilk kez 1996’da Ulusal Patoloji Sempozyumunda yapılan bir sunumdan kaynaklanmaktadır. Sonraki yıllarda metinde değişiklik ve güncellemeler yapılmıştır. Yakın zamanda  – 2015 ortaları – tümüyle yenilemeyi düşünüyorum).

Giriş

Patoloji, hastalıklara tanı koymakla uğraşan bir tıp dalıdır. (Pathos=hastalık). Günümüzde kullanılmakta olan temel patolojik yöntemlerin, yaklaşımların çoğu yüz yıldan uzun süredir bilinmekte ve uygulanmaktadır. Bu da, organ ve dokuların oldukları gibi veya birtakım işlemlerden geçirildikten sonra görünüşleri bakımından değerlendirilmelerine dayanmaktadır. İnceleme çıplak gözle, ışık mikroskopuyla, elektron mikroskopuyla veya başka şekillerde yapılsa da değerlendirme görünüşlere dayanır; morfolojiktir. Son yıllardaki teknolojik gelişmeler bile bu temeli henüz değiştirmemiştir.

Otopsilerin ve organ çıkarma ameliyatlarının azaldığı, biyopsilerin giderek küçüldüğü, “sitopatoloji” gibi minimalist örnekleme yöntemlerinin yaygınlaştığı günümüzde patologluğun bir meslek olarak varlığını sürdürüp sürdüremeyeceği bile tartışılmaktadır. Bu tartışmaların kaynağında, gelişen teknolojinin sunduğu olanaklarla artık “görünüşlerin değerlendirilmesine”, dolayısıyla soyut (subjektif) yargılara gerek kalmadan hastalık tanılarının somut (objektif) verilerle konulabileceği düşüncesi bulunmaktadır. Bu düşüncelerin ayrıntılı bir tartışmasını burada yapmak mümkün değildir. Ancak, patolojide kullanılmak üzere, otomatik ve yarı otomatik morfolojik tanı/tarama araçlarının ve görüntüleri sayısal olarak değerlendirebilen sistemlerin piyasaya sürülmüş olduğu gerçeği gözden ırak tutulmamalıdır.

Görüntüleme yöntemlerindeki baş döndürücü gelişmeler pek çok lezyonun tanısının patolojik inceleme yapılmadan konulabilmesini sağlamaktadır. Kanserlerin ne kadar ilerlemiş olduklarını değerlendirme amacıyla ameliyatlardan sonra yapılan ayrıntılı patolojik incelemelerin önemi de bu yüzden azalmaktadır. Önceleri santimetre ile ifade edilen ultrasonik incelemelerin çözünürlüğü (rezolüsyonu) şu anda 100 mikrometreye ulaşmış ve bazı deri hastalıklarının tanısında ultrasonik inceleme biyopsinin yerini almaya aday olmuştur. Benzer nitelikteki endoskopik ultrasonografinin sindirim sistemi ve idrar yolu hastalıklarındaki kullanımı yaygınlaşmakta, üç boyutlu görüntü sağlayan ultrasonik sistemler ve tomografi cihazları (spiral CT gibi) pazarlanmaktadır. Taşınabilir nükleer manyetik rezonans aygıtları da geliştirildiğinde, patoloji yaklaşımlarını artık kesin olarak bugünkünden farklı biçimde sürdürmek gerekecektir.

Bu modern görüntüleme yöntemlerinin de, adı üstünde, görüntülere dayanması bir çelişki gibi görünmektedir. Ancak, söz konusu yöntemlerle elde edilen görüntüler sayısal değerlendirmelere daha elverişlidirler. Dahası, bunların oluşturulma aşamaları bile genellikle sayısaldır (digitaldir). Dolayısıyla, lezyonların boyutlarını, karşılaştırmalı yoğunluklarını, çevreyle ilişkilerini, damarlanma ve mineral içerme özelliklerini sayısal (objektif ?) olarak saptamak mümkündür. Yine de, radyolog veya ilgili uzmanın görünüşlere dayanan bir değerlendirme yapması hala gereklidir. Dolayısıyla, bu modern aygıtlar aracılığı ile konan tanılar da subjektiftir!

“Image analysis” düzenekleri de, sağladıkları sayısal verilerle patolojik tanı sürecine katılmaya başlamışlardır. Bu düzenekler, kullandıkları bilgisayar donanımları ve yazılımlar sayesinde patoloğa asıl olarak birkaç konuda destek olmak üzere geliştirilmektedirler. Bunların ilki, rutin ve tekdüze “tarama” işlemlerinde uzmanın dikkatini hangi olgularda yoğunlaştırması gerektiğini belirlemek; ikincisi, hücreler arasında insan gözüyle seçilmesi mümkün olmayan biçim, büyüklük, boyanma farklılıklarının saptanabilmesini sağlamaktır. Patolojik görüntü analizi, kalite kontrolü amacıyla ve sağlıklı istatistiksel değerlendirme gereksinme duyulan durumlarda da kullanılabilir. Bu düzeneklerin patologların yerini alması gibi bir tasarı, şimdilik yok gibi görünmektedir. Böyle bir tasarının önündeki en büyük engel, patologların nasıl tanı koyduklarının hala bilinmiyor olmasıdır.

Doktorluk: Bir Uzmanlık Alanı

Bilgisayarlı sistemlerin tıpta tanı koyma aşamasında bir doktordan daha başarılı olabileceğini düşünenler vardır. Tamamen sayısal değerlere dayalı tıp alanlarında bu neredeyse gerçekleşmiş gibidir. Basit bilgisayar programları bile biyokimyasal inceleme sonuçları ve EKG verileri ile ayırıcı tanı listeleri oluşturabilmektedir. Dahası, sıradan bir bilgisayar, belleğinde bir uzman doktordan kat kat fazla tıp bilgisi bulundurabilir. Sorun, bu bilgilerin nasıl organize edileceği, doğru bilgiye nasıl ulaşılacağı noktasındadır. Genel olarak doktorların nasıl tanı koydukları konusu da hala gizemini korumaktadır.

Uzmanların verilerden yola çıkarak tanıya giderken nasıl düşündüklerini, önemli verileri önemsizlerden nasıl ve ne zaman ayırdıklarını, tanılarının doğruluğunu nasıl denetlediklerini anlamak için çalışmalar yapılmaktadır. Uzman yaklaşımlarının bilgisayara aktarılmasıyla, bilgisayarların uzmanlara destek olmaları, bir anlamda onların yerlerini almaları söz konusu olabilecektir.

Yerini bilgisayarlara terkedebilecek uzmanlar arasında yalnızca doktorlar değil, pilotlar, gemi ve denizaltı kaptanları, mühendisler ve başkaları bulunmaktadır. Konuyu böyle mesleklerin kapsam, işlev ve boyutlarının teknoloji çağının gereksinmelerini karşılayacak biçimde değişmesi biçiminde görmek herhalde daha doğrudur. Zaten, patolojiyi “patoloğun yaptığı iş” olarak tanımlarsak, gelecekte bizim şu an yaptıklarımızdan çok farklı şeylerle ilgilenecek meslektaşlarımızı da patolog olarak adlandırabiliriz. Bu da, mesleğimizin en azından isim olarak ölmeyeceğine inanmak isteyenlerin yüreklerini ferahlatacaktır!

Doktorların tanısal yaklaşımları yıllardır incelenmekte, bu konudaki çabalar deneysel psikolojinin ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak hızla artmaktadır. Birer uzman olarak doktorların davranışlarını inceleyen çalışmalar iki ana grupta toplanabilir:

Dahili ve cerrahi dallardaki doktorların
anamnez,
fizik muayene ve
laboratuar verilerinden
yola çıkarak tanıya ulaşmasını (klasik tanı, KT) inceleyenler ve
Radyoloji, patoloji ve dermatoloji gibi ağırlıklı olarak görüntülere dayalı tanı (GDT)koyanları inceleyenler.
İlk gruptaki doktorların bazı görüntüleri, ikinci gruptakilerin de diğer tanısal verileri kullanabiliyor olmaları böyle bir ayırım yapmaya engel değildir.
Uzmanlar, bilgisayarlar hastalarla ilgilenirken rahatça televizyon seyredebilmek için mi kendi yerlerini almaya aday bir sistemin geliştirilmesine yardımcı oluyorlar? Çağın yeni teknolojilerinin her alandaki gelişme ve değişimleri kaçınılmaz kıldığı gerçeğini bir yana bırakırsak, bu sorunun iki cevabı vardır: İlki, geliştirilmiş uzman sistemlerin uzmanın yardımcısı olarak kullanılması ile tanısal yeteneğin kesinlikle artacak ve bundan bütün tarafların yararlanacak olması; ikincisi ise, bir uzmanın nasıl tanı koyduğunun bilinmesinin tıp eğitimi açısından çok önemli olmasıdır.

Klasik Tanı

Tanısal yaklaşım ve süreçlerin ayrıntılarına geçmeden şunu söylemekte yarar vardır: Tanısal süreç ile ilgili bütün gözlem ve deneyleri açıklayıcı nitelikte bir teori yoktur. Bir zihinsel süreç olarak “tanı”da hangi psikolojik mekanizmaların yer aldığı bile tam olarak bilinmemektedir. Dolayısıyla, eldeki verilerin bir kısmı tarafından desteklenen bütün görüşleri birer hipotez olarak görmek ve neredeyse yazar sayısı kadar hipotez olmasını da bu aşamada doğal kabul etmek gerekir. Bu yazıda oluşturulmaya çalışılan çerçeve de değişik alanlarda yapılmış tıpsal ve/veya psikolojik çalışmalardan yararlanılarak geliştirilmeye çalışılan kişisel bir yaklaşımdır.

Algılama, bellek, anımsama, öğrenme, karar verme, problem çözme ve uzmanlaşma konularında bugünkü bilgiler kabul edilebilir bir tıbbi tanı teorisinin oluşturulması için yeterli olmaktan henüz çok uzaktır.

Tanısal sürecin ayrıntıları bilinmediği için, şunlar gibi soruların henüz herkes tarafından kabul edilebilecek yanıtları yoktur:

Belli bir konuda uzmanlaşmış bütün doktorlar aynı tanısal süreci mi kullanırlar?
Farklı tıp dallarında farklı tanısal süreçler mi kullanılmaktadır?
Aynı kişinin tanısal yaklaşımları olgudan olguya değişebilir mi, değişmeli midir?
Deneyimin artması doğru tanı koyma olasılığını otomatik olarak artırır mı?

Stratejiler ve Mekanizmalar

Klasik olarak adlandırdığımız tanı koyma sürecinin mekanizmaları ile stratejilerini birbirinden ayırmak gerekir. Çoğu kez algoritmalar biçiminde şematize edilen stratejilerin saptanmaları, anlaşılmaları ve öğretilmeleri çok daha kolaydır. Farklı stratejiler, aynı mekanizmaları değişik biçimde kullanabilirler. Tanı koyma süreçleri ise, psikolojik kavramlar olup tıp dışı alanlarda da geçerlidirler. Bu ayırıma dikkat edilmemesi, tanısal sürecin mekanizmalarınının gözardı edilmesine yol açabilir.

Tipik bir örnek: Doktor hasta ile karşı karşıyadır, hastanın öyküsü alınmış, fizik muayene yapılmış ve laboratuar incelemesi sonuçları elde edilmiştir. Doktor, bütün bunları değerlendirerek sırasıyla;

hastanın ne tür bir hastalığı olabileceğine (gastrointestinal bir sorun/nörolojik bir sorun/ürogenital bir sorun gibi) karar verir,
öncelikle aklına gelen bir veya birkaç ön tanı koyar,
elindeki bulguların ön tanıyı/tanıları destekleyip desteklemediklerine bakar, gerekiyorsa yeni incelemelere yönelir,
kesin tanı koyar ve tanısının doğruluğunu denetler.
Problem çözme bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınacak olan bu örnek, ilk bakışta olup bitenlerin inandırıcı bir açıklaması gibi görünmekte ve yanıltıcı bir rahatlama duygusu doğurmaktadır. Oysa, yukarıdaki tanısal yaklaşım geçerliliği tartışmalı olan bir stratejidir. Burada tanıda rol oynayan zihinsel süreçlerin hiçbirinden sözedilmemektedir. Değişik doktorların aynı hastadan farklı öyküler almaları, farklı ön tanılar koymaları ve farklı tedaviler yapmaları hepimizin bildiği gerçeklerdir. Tanısal sürecin incelenebilir ve öğretilebilir olması için, bu sürecin bütün aşamalarının izlenebilir olması gerekir. Bu ise herhalde hiçbir zaman tam olarak mümkün olmayacaktır. Bütün bu bilinmezliklere rağmen hala “doğru” tanıların koyulabiliyor olması; dahası, çoğu tanının doğru olması şaşırtıcıdır ve bu bilmediklerimizin ne kadar çok olduğunu göstermektedir.

Yeniden yukarıdaki örneğe dönecek olursak,

(a) şıkkındaki işlemin ne olduğunun ve nasıl yapılması gerektiğinin belli olmadığı,
(b) şıkkının aslında a’nın içinde olduğu, hatta ondan daha önce gelebileceği,
(c)’deki ön tanı zaten eldeki bulgularla konulmuş olduğundan, bu aşamada ‘yeni’ bir işlem bulunmadığı görülebilir.
Sonuçta, yukarıda geçerli bir strateji gibi duran ifadeleri “doktor hastaya bakar ve kesin tanısını koyar” cümlesine indirgemek mümkündür. Gerçeklere aslında pek de aykırı olmayan bu durum, bizi başlangıçta olduğumuz yerin pek ilerisine götürmez!

Doktorun hasta ile ilişkisinde, hastalığın tanısı her zaman asıl hedefi oluşturmaz. Hasta açısından bakıldığında da, önemli olan çoğu kez tanı değil tedavidir. Kesin tanı konulmadan doğru biçimde tedavi edilebilecek hastalıkların hiç de az olmadığının bütün doktorlar farkındadır. İlk yardım ile ilgili girişimlerde ve akut gelişen sorunların önemli bir kısmında durum böyledir. Burada hastalığın tanısından çok, içinde bulunulan koşulların tanısı ve gecikmeden girişimde bulunulması önceliği vardır. Bu durum, doktorluğun birbirine geçmiş iki ayrı işlevini ortaya koymakta ve tanı koyma süreci ile ilgili çalışmalarda bunların birbirinden ayrılmaları gerektiğini göstermektedir. Doktorun hasta karşısında, birbirinden çok farklı mekanizmalar ve yetenekler gerektiren iki görevi vardır:

“Bu nedir?” ve “şimdi ne yapmalıyım?”
sorularının cevaplarını vermek… Bu soruların ilkini cevaplamadan ikincisini cevaplamak zorunda kalmak; doktorların, özellikle cerrahların, sık karşılaştıkları bir durumdur. Burada, hastalığın ne olduğunu bilmeden bir sağaltım girişimini başlatmak gerekliliği vardır. Bu girişim, tanı koymak için zaman kazandırabileceği gibi, tanının olanaksız hale gelmesine veya gecikmesine de yol açabilir. Çoğu kez yukarıdaki iki sorunun cevabı aynı anda aranır. Bu arama sürecinin kavranabilmesi ve daha verimli hale getirilebilmesi için kullanılan yaklaşımlardan biri karar ağacı üzerine kuruludur.

Karar Ağacı

Karar ağacı, ne oldukları tam olarak belirlenebilen seçeneklerden en iyi olanının eldeki verilere dayanılarak seçilmesini sağlayan bir problem çözme yöntemidir. Her seçim başka yeni seçimlerin yapılmasını gerektirir. Buna göre:

Önce temel sorunun ne olduğu belirlenir.
Sorun, bir çerçeveye oturtularak öncelikle cevaplanması gereken soruların neler oldukları saptanır. Verilecek cevapların bir kısmını koşullar belirleyecek, bir kısmı ise karar verecek kişinin seçimine bağlı olacaktır.
Hangi seçimin ne kazandırıp ne kaybettirebileceği kestirilir.
En az zararla en fazla kazancı sağlayacak kararlar alınır.
Sonuçta ulaşılan noktadan geriye bakılarak çerçevenin oluşturulmasında veya seçimlerde ne derecede başarılı olunduğu değerlendirilir.
Karar ağacı, tanıdan çok tedaviyi yönlendirmede yardımcı olan; yaklaşımları standart, anlaşılabilir ve değiştirilebilir hale getiren bir yöntemdir. Ancak, bu yöntemin öğrenilmesi için çok zaman ve emek gerekir. Gelişmiş ülkelerde bile bu eğitimi yeterli biçimde verebilen kurumların sayısı sınırlıdır. Öte yandan, “tanı” kendisine ulaşılmadan ne olduğu bilinemeyen bir nokta olduğunda, karar ağaçlarında yer alamaz ve tanısal sürecin anlaşılmasında karar ağaçlarının ancak dolaylı olarak yardımı olabilir. Karar ağaçları, tıpsal tanı gibi, verilerin ve sonuçların sınıflandırılmasında belirsizliğin egemen olduğu koşullarda yararlı olamazlar.

Klasik Tanısal Varsayımların Temeli

Klasik tanıya ilişkin bütün varsayımlar en azından aşağıdaki temelden yola çıkmak zorundadırlar:

Hastaya ilişkin veriler
Öykü
Fizik muayene bulguları
Laboratuar incelemelerinin sonuçları
Doktora ilişkin veriler
Genel bilgi düzeyi
Konuya özel bilgi düzeyi
Deneyim
Yukarıdaki tam olmayan listede yer alan şıkların herbiri sınırsız çeşitlilik gösterir ve hem tanımlanmaya hem sınıflandırılmaya karşı dirençlidir. Aynı hastalığın belki yüzlerce değişik öyküsü olabileceği bir yana, her hastanın öyküsünü anlatma biçimi de her doktorun bu öyküyü yorumlama biçimi de son derece kişiseldir. Bu çeşitlilik, fizik muayene bulguları için de geçerlidir. Aynı hastayı muayene edenlerin tamamen aynı fizik muayene bulgularını saptamaları durumuna seyrek rastlanılır. Laboratuar incelemelerinin sonuçları ise, “normal değerlerin” tanımlanması, anormal değerlerin her zaman patolojik olmamaları ve bazı sonuçların birbiriyle çelişebilmesi nedeniyle yoruma açıktır. Doktora ilişkin verilerin tanımlanması ve ölçülmesi bunların hepsinden daha güçtür. En azından, belli bir konu üzerinde bilgili olmak o konuda başarılı olmanın garantisi değildir. Tanı, bütün bu verilerin içinden uygun olanları, uygun olduğu zaman, uygun ağırlıkta alıp; mevcut bilgilerin uygun olanlarıyla karşılaştırmaya, hangi yeni bilgilere gerek olduğunu belirleyip bunların sonuçlarını da dikkate alarak bir varsayım oluşturmaya dayanır. Bu varsayım, her yeni bilgi için gözden geçirilir. Bu bilgiler arasında, hastanın tedaviye verdiği yanıt da bulunur. Yeterince güçlü bir veya birkaç uyumsuz bulguyla karşılaşıldığında, varsayım terkedilir ve tanı süreci eldeki verilerle yeniden başlar. Dolayısıyla, tanılar, gerçekliğin bir parçası gibi görülemez. Bütün tanılar birer yakıştırmadır ve işe yaradıkları sürece kullanılırlar. Başka bir deyişle, doktor-hasta ilişkisinde statik, kesin tanı koyma değil, sürekli bir tanı koyma ve tanının doğruluğunu sınama süreci vardır. Doktorların eğitiminde bunun vurgulanması, tanı yanılgılarının en aza indirilmesi için gereklidir. Tanı hatalarının önemli bir kaynağının, bu sürecin varlığını dikkate almamak ve tanı koyma işini yetersiz bir veri düzeyinde noktalamak (premature closure) olduğu gösterilmiştir. (Tanı hatalarının “cognitive science” açısından ayrıntılı bir sınıflaması için Kassirer ve Koppelman 1989’a bakılabilir).

Görüntüye Dayalı Tanı

Patoloji ve radyoloji, görüntüye dayalı tanı koymanın en ağırlıklı olduğu tıp dallarıdır. Bunlara belli koşullarda dermatolojiyi de eklemek mümkündür. Bu dallardaki tanı sürecini diğer tıp dallarından ayrı kılan, en azından sürecin başlangıcında görsel verilerin ağırlığının, öneminin bütün diğer verilerden daha fazla oluşudur. Bu, görüntüye dayalı tanı ile klasik tanı süreçlerinin ortak yönleri olmadığı anlamına gelmez. Aksine, algılanan verilerin işlenmesi aşamasında bu iki yaklaşım arasında büyük bir farklılık olmadığı söylenebilir.

Klasik tanıda görsel veriler çoğu kez yalnızca fizik muayene bulgularının bir kısmını oluştururlarken, patolojide (ve radyolojide) tanısal verilerin hemen hemen bağımsız bir grubunu oluştururlar. Dolayısıyla, klasik tanıda sözü edilen şema şu hale gelir:

Görsel veriler
Hastaya ilişkin veriler
Öykü
Fizik muayene bulguları
Laboratuar incelemelerinin sonuçları
Doktora ilişkin veriler
Genel bilgi düzeyi
Konuya özel bilgi düzeyi
Deneyim
Kimi insanların kişi adlarını ezberlemede, hatırlamada zorlandıklarını, başkalarının ise bu konuda şaşılacak güçte bir bellek sahibi olduklarını biliriz. Benzer bir durumun tüm görsel veriler için geçerli olduğu ise genellikle gözden kaçar. Kimi insanlar renkleri, kimileri biçimleri, kimileri ise nesnelerin birbirlerine göre konumlarını hatırlamada yetenekli/yeteneksiz olabilirler. Bu yüzden, tanıda görüntüye dayalı öğelerin oranının artması, genel olarak düşünüldüğünün aksine, tanının güvenilirliğinin ve tekrar edilebilirliğinin de artması anlamına gelmez. Histopatolojik tanı objektif, yansız, 2×2=4 biçiminde bir tanı değildir; çünkü, insanın görüntüleri algılama ve değerlendirme yeteneği buna uygun değildir. İnsanın tüm duyusal ve düşünsel aygıtları belirsizlik ortamında, kaotik koşullarda başarılı olacak biçimde gelişmiştir. Bu nedenle, insanın (bizim örneğimizde patoloğun) başarısı ancak uzun zaman aralıklarında değerlendirilebilir. Her patolog her an yanlış tanı koyabilir. Ara sıra yanlış yapmasına rağmen kişi genel olarak çok başarılı bir patolog olabilir. Bu hatalardan yalnızca görsel verilerin algılanması ve değerlendirilmesindeki belirsizlik değil, yukarıdaki şemada yer alan öğelerden biri veya birkaçı sorumlu olabilir.

Hata yapmanın insanın doğası gereği olması, doğru tanının rastlantılara bağlı olduğu anlamına gelmez. Yazının bundan sonraki bölümlerinde vurgulanacağı gibi, patolojik tanı sürecinin pek çok öğesi, aşaması vardır. Patoloğun bunların farkında olması ve tanı koyarken görsel verilerin çekiciliğine, yalnızca onları değerlendirmenin kolaycılığına kapılmaması gerekir.

Patolojide Tanı Süreçleri

Patologların nasıl tanı koydukları konusu üzerinde sistemli bir inceleme yapılmamıştır. Patolojide öğrenci eğitimi temel olarak klasik ders anlatma biçiminde yapılmakta; uzmanlaşma sürecindeki kişiler ise usta-çırak ilişkisinden çok farklı olmayan bir düzende eğitim görmektedirler. Uzmanlık öğrencileri, öğrenciliklerinin ilk zamanlarında “biraz daha okuyabilseler bütün sorunların üstesinden gelebileceklerini”, sonra “yeterli deneyim kazanmadan okumanın fazla bir yararı olmayacağını”, son olarak da “eldeki teknik olanakların-personelin-kitapların-sistemin (…) yetersizliği nedeniyle asla iyi bir patolog olamayacaklarını” düşünebilmektedirler! Uzman patologlar, nasıl tanı koydukları konusunda ya fazla kafa yormamakta, veya tanı koymada izledikleri yolu anlatırken, anlattıklarına kendileri de inanmaktadırlar. Tanı koymayı öğrenmesi beklenen kişi, önünde veriler ve kitaplar bulunmasına ve kendisine uzman tarafından yol gösterilmiş olmasına rağmen doğru tanıya ulaşamıyorsa; bu, yeterince çalışmadığını veya öğreticisi kadar zeki ve deneyimli olmadığını gösterecektir! Oysa, tanısal süreçler konusunda son derece kıt bilgimiz olduğunu kendimizden gizleyemeyiz. Aşağıda sunulacak kavramlarla ilgili kaynakların çoğunun psikoloji ve radyoloji dergilerinde yer almış olması bile, bu konunun patologlar tarafından yeterince önemsenmemiş veya ihmal edilmiş olduğunu göstermektedir.

Klinik ve Patolojik Tanı Süreçlerinin Karşılaştırılması

Patologların klinikçilerden farklı bir tanısal yaklaşımları olup olmadığı tartışmalıdır. Bunların herikisinin de aynı temel yaklaşımı sergilediklerini, yalnızca kullandıkları malzemenin (birinde hastanın klinik ve laboratuar bulguları, diğerinde görüntüler) farklı olduğunu düşünenler olduğu gibi, patologların klinikçilerden çok farklı tanısal yaklaşımları olduğunu ve patoloğun yaptığı işin “belli görüntüleri hiçbir çıkarım (=inference) yapmadan sınıflara ayırmak” olduğunu söyleyenler de olmuştur. Patoloğun, incelediği görüntüleri fazla bir zihinsel çaba harcamadan, daha önce gördüğü veya kitaplarda kolayca bulabileceği görüntülerle karşılaştırıp hastalık tanısını bu şekilde koyduğunu düşünenler azınlıkta değildir. Böyle düşünenler arasında yalnızca yeterli eğitimi ve ilgisi olmayan klinikçiler değil, ne yazık ki, patologlar da bulunmaktadır. Bu, patoloğun çıkarım yapmadan çalıştığını savunan ve gerçeklerden uzak olan bir görüşün uzantısıdır. Bu görüşe göre, patolog kalbe bakar ve myokard infarktüsü görür; mikroskopta akciğeri inceler ve kanser görür. Patoloğun gördüklerinin renkler, biçimler, ilişkiler olduğu gerçeği bir yana, hiçbir gözlem (inceleme) neyin inceleneceğine ilişkin bir düşünce (hipotez) olmadan yapılamaz (Popper). Bu da, patoloğun tanısının temelinde gözlemden önce hipotezin bulunduğunun, ulaşılan sonucun bu hipotezin sınanması ile ortaya çıktığının, başka bir deyişle, bir çıkarım olduğunun kanıtıdır. Bu işlemin son derece süratli olarak ve büyük ölçüde bilinç dışında gerçekleşiyor olması asıl niteliğini değiştirmez.

Patologların tanısal yaklaşımlarının ayrıntılı bir değerlendirmesine başlamadan, burada kullanılacak kavramların farklı bilim dallarından ve çoğu kez patoloji dışı kullanımlarından alındıklarına, dolayısıyla ait oldukları dalda ifade ettiklerinden kısmen farklı anlamlar yüklenebileceklerine dikkat çekmek isterim. Bu, tehlikeli ve istenmeyen bir durum olmakla birlikte kaçınılmazdır; çünkü, ‘tanısal tıp’ veya ‘cognitive patoloji’ gibi çalışma alanları henüz oluşmadığı için, bu alanların kendilerine özgü terimleri de bulunmamaktadır.

Olgu, Patolog ve Tanı Kavramları

Burada, olguyu, patologu ve tanıyı içine alan bir şema görülüyor.

Olgu, patolog ve tanı ilişkisi
Olgu, patolog ve tanı ilişkisi

Bu şemaya yaklaşırken, “olgu” nun kapsamı şöyle açıklanabilir: Hastaya ait klinik bilgiler, laboratuar incelemesi sonuçları, ön tanılar, hastalıklı organın dıştan veya mikroskop altında görünümü… Patolog ise, kişinin karakter özelliklerinin yanısıra, belli bir bilgi-deneyim birikimini ve kişiye özgü problem çözme yeteneklerini kapsar. Tanı, durağan bir son nokta değil, olgu ve patologla birlikte oluşturduğu çarkın devinimleriyle değişkenlik gösterebilen bir ‘geçerli varsayım’dır. Okların yönleri çok önemlidir ve şu anlamları taşımaktadır: Patolog, kendine ulaşan olguya ilişkin bilgileri etkileme, değiştirme, belirleme yeteneğine sahiptir; tanı, patolog ile olgu’nun etkileşimine bağlı olarak ortaya çıkar ve en önemlisi, ‘olgu’ üzerinde etkilidir. Dolayısıyla, bu etkileşim süreci bir denge durumuna ulaşıncaya kadar tanı sürekli değişkenlik gösterebilir. Düzeneğin bir çark gibi işlemesi nedeniyle, tanılar hiçbir zaman ‘mutlak kesin’ olamazlar. Zaten amaç, tanıların kesin olması değil, geçerli olması, o andaki gereksinmelere cevap vermesidir. Tanı da bütün diğer bilimsel varsayımlar gibi, yanlış olduğu veya olguyu başka bir varsayım (tanı) kadar iyi açıklamadığı gösterilene kadar geçerliliğini korur.

Olgu: Patolog açısından bakıldığında, olgu şunlardan oluşur:

Hastanın yaşı, cinsi, örneklenen organ, yapılan işlem ve klinik ön tanıyı kapsayan veriler.
Organın veya dokunun dış görünüşü
Organın veya dokunun mikroskop altında görünüşü (Bu, olgu kadar, hatta ondan daha fazla patoloğa bağlı bir veri olarak da düşünülebilir!).
Yukarıdaki verilerin yönlendirmesiyle ulaşılabilecek tüm diğer klinik, laboratuar ve özel patolojik inceleme sonuçları…
Pratikte, patolog çoğu kez yukarıdaki verilerden bir veya daha çoğundan yoksun olarak tanı koyarsa da, tanı olayının deşilebilmesi için bütün verilerin ele alınması gerekir. İlk gruptaki verilerin tanı üzerindeki etkisi şaşılacak derecede fazladır. Bu durum, radyologlar üzerinde yapılmış çalışmalarla da gösterilmiş, farklı klinik ön tanı ile değerlendirilen aynı radyogramlara aynı radyologlar farklı tanılar koymuşlardır. Özellikle klinik dallarda çalışan doktorlar, kendi ön tanılarının; “objektif” olduğunu düşündükleri radyolojik ve patolojik inceleme sonuçlarını bu kadar etkileyebilmesini kabullenememekte ve böyle bir etki varsa, bunun işin doğru yapılmamasından kaynaklandığını düşünmektedirler. Oysa, klinik ön tanının da içinde bulunduğu bilgiler patolog için bir “mihenk taşı” olarak görev yapmakta ve verilecek tanıyı belirleyici bile olabilmektedir. Tanısal özelliklerin aranması ve saptanması işlemi ön koşullara bağımlıdır. En önemli ön koşulu, klinik ön tanının da katkısıyla “beklentiler” oluşturur. Patologların doku ve organlara dıştan veya mikroskop altında bakarken gözlerinin önünden geçen veriler sonsuz sayıdadır.

Görüntüye dayalı tanı koyanların dikkatlerini bir şekilde sınırlayan, yönlendiren, olgu hakkındaki ön bilgilerdir. Örnek olarak patoloğun önünde bir mide olduğunu varsayalım. Olasılıklar şöyle sıralanabilir:

Klinik ön tanı bilinmemektedir.
Patolog belirgin bir anormallik görmeyebilir ve mideden bir-iki örnek alır. Mikroskop altında yapılan incelemede bu örneklerde kayda değer bir hastalık saptanmaz.
Klinik ön tanının gastrit olduğu bildirilmiştir.
Patolog organdan birkaç örnek alır ve mikroskop altında izlediği görünümün gastrit tanısını destekler nitelikte olduğunu bildirir.
Klinik ön tanı olarak hastanın yakın zamanda yapılan bir biyopsi ile mide kanseri tanısı aldığı söylenmiştir.
Patolog organı ayrıntılı olarak inceler, şüpheli olduğunu düşündüğü kısımlardan, organın cerrahi sınırlarından ve çevresindeki lenf düğümlerinden çok sayıda örnek alır. Mikroskop altında, henüz çevreye yayılmamış ve organın dış görünüşünü belirgin olarak bozacak düzeye ulaşmamış bir kanser saptanır…
Bu örnekte ulaşılan üç farklı tanıdan, patologdan çok, olguya ait ilk bilgilerin ve oluşan beklentilerin farklılığı sorumlu sayılabilir. Burada, organın dıştan ve mikroskop altındaki görünüşü ile ilgili bilgilerin de statik, objektif, herkes için her koşulda aynı anlamı taşıyan bilgiler olmadıkları görülmektedir. Deneyimin artmasına bağlı olarak, patoloğun eksik bazı bilgilerin yol açabileceği kayıpları en aza indirebilmesi mümkündür. Ancak, deneyim artışı her zaman daha doğru tanı anlamına gelmez. Öte yandan, patoloğun değerlendirmesine klinik bulguları hiç katmamasının daha yararlı olabileceği de öne sürülmüştür. Bu öneri, klinikçilerin kendi sağladıkları klinik bulguların patolojik tanıya ne derece etkili olduğunun bilincinde olmadıkları görüşünden kaynaklanmaktadır.

Patolog: Burada ele aldığımız konu açısından patolog, ne olduğunu tam olarak bilmediği bir veri yığını karşısında, ne olduğunu hiç bilmediği psikolojik süreçleri farkında olmadan kullanarak adına tanı denilen subjektif, değişken yargıya varan kişidir.

Patoloğun tanı koyarken izlediği yolda klinik verilerin incelenmesi ve organların dış görünüşlerinin değerlendirilmesi gibi önemli aşamalar da bulunmasına ve bu aşamalar “olgu”nun bir kısmını oluşturmalarına rağmen, konunun dağılmaması için, bu yazıda özellikle histopatolojik (mikroskopik) inceleme üzerinde durulacaktır. Benim de aralarında bulunduğum bir grup patoloğun mikroskopik incelemeyi klinik ve makroskopik bilgilere bakmadan yapmayı yeğliyor olmaları da böyle bir yaklaşımı haklı gösterebilir. Bu yaklaşım radyolojik inceleme için de önerilmektedir.

Gözün görme alanındaki veriler, bazı yapay koşullar dışında, her zaman sonsuzdur. İncelenen yapıya daha yakından bakılması, veri sayısında azalmaya değil, değerlendirilecek verilerin özelliklerinin değişmesine yol açar. Dolayısıyla, ışık mikroskopunun değişik objektiflerinin ve elektron mikroskopunun sağladığı büyültmelerin tanısal süreç üzerinde belirgin bir etkileri olmaması gerekir. İleri büyültmelerde veri sayısının azalıyor gibi görünmesinin nedeni, muhtemelen bu büyültmelerde saptanabilecek işe yarar veriler konusundaki bilgisizliğimizdir. Bu nedenle, patoloğun tanısal yaklaşımlarının tartışılmasında bütün mikroskopik görüntüler, büyültmeden bağımsız olarak, birbirine denk kabul edilebilir.

Patoloğun görme alanındaki verilerin sonsuz olmasının anlamı, bütün görsel verilerin öğrenilmesinin, önceden bilinmesinin mümkün olmadığıdır. Bu sınırın baştan bilinmesiyle, patologların eğitiminde ezberin ve ciltlerce kitap okumanın yeterli olamayacağını; bu sonsuz veri yığını içinden nelerin seçilmesi gerektiği bilinmedikçe amaca ulaşılamayacağını kavramak mümkündür. Ne yazık ki (ne mutlu ki!), samanlıkta iğne aramaya benzetilebilecek olan bu “sonsuz veri yığını içinden anlamlı olanları seçme” işi, patolog daha ne olup bittiğinin farkına varmadan, saniyenin onda biri-yüzde biri kadar bir süre içinde gerçekleşiverir! Bu aşamada yapılmış olan, genel anlamıyla bir patern tanıma (pattern recognition) işlemidir. Bu yazının asıl konusu olan “tanı”nın neredeyse yarısını oluşturan bu işlemin ayrıntıları konusunda değilse bile, “patern” konusunda birtakım bilgilerimiz vardır.

Temel Tanısal Kavramlar

Burada ele alınan ve temel nitelikte oldukları düşünülen tanısal kavramlar, hemen bütün tıp dalları için geçerli kabul edilebilirlerse de, ağırlıklı olarak patolojideki kullanımları söz konusu edilecektir.

   1 Patern

Patern, latince “pater=baba” kelimesinden kaynaklanmıştır. Patoloji pratiğinde patern, görüldüğü anda belli bir tanıyı akla getiren bir özellik veya özellikler topluluğu olarak tanımlanır. Bazı paternler kelimelerle ifade edilebilirken diğerleri için “işte şuradaki gibi…” türünden nitelemelerle yetinilir. Bu, biraz da her patoloğun o patern ile ilgili bilgi ve deneyimlerinin (kendi kontrolü dışında) özelleşmiş olmasındandır. Patologların, radyologların ve uzman sistemler konusuyla ilgilenen bilgisayar programcılarının sık kullandıkları bir kelime olmasına rağmen, patern kelimesine hangi anlamların yüklendiği çoğu kez belirsizdir. En sık kullanılan anlamında patern, bir grubun bütün bireylerinde ortak olan bir bulgular topluluğu olarak ele alınır.
Öğrenme psikolojisi açısından paterne iki farklı biçimde yaklaşanlar bulunmaktadır: Bunların ilki paterni grubu temsil eden tipik bir örnek olarak görenler, ikincisi ise paternde grubun bütün elemanlarından ortak birtakım noktalar bulunduğunu öne sürenlerdir. İlk görüşe göre, patern de grubun üyelerinden biri (en tipik olanı) iken, ikinci gruba göre patern, grubun bütün üyelerinin dışında ve onlardan farklıdır (prototip). İlk grubun görüşü, paterni “tipik bir örnek” olarak kabul eden yaygın yaklaşıma uygundur. İkinci grubun yaklaşımı ise, paterni daha geniş bir anlamda ele alan ve ona “asıl ilke” anlamını yükleyenlerinkine yakındır. Örnek olarak, ilk yaklaşıma göre appendisit tanısı, daha önce karşılaşılmış tipik bir örnekle şimdiki arasında yeterli benzerlik varsa konulur. Öteki yaklaşıma göre ise, karşılaştırma işlemi, bilinen bütün appendisitlerden elde edilmiş bir izlenimle (prototip) yapılır. Bütün bunlar, yalnızca psikologları ilgilendirmesi gerekecek akademik tartışma konuları değildir. Çünkü, patolojide belli bir olgunun tanısı konusundaki eğitimin o olgudan çok fazla sayıda görülmesiyle mi, yoksa karşılaşılan olguların idealize bir örneğe benzerliklerinin sıkı bir biçimde vurgulanmasıyla mı yapılması gerektiği bizim sorunumuzdur.

Bu konuda henüz yeterli çalışma yapılmamıştır. Ancak, yukarıdaki kavramların birbirini dışlamadıkları, dolayısıyla, duruma göre, istersek hatırladığımız tipik bir olgudan, istersek o grubun asıl özelliklerini içeren “abstract” grup bilgisinden yararlanabileceğimiz öne sürülmüştür. Burada da neyin, ne zaman, ne kadar “tipik” olduğunun tanımlanması noktasında güçlükler çıkmaktadır. Bir patoloğun tipik “meme kanseri” paterni, diğerininin tipik “sklerozan adenosis” (kanser dışı bir hastalık) paterni olabilir! Grup oluşturmayla ilgili kavramların ve grup üyeliklerinin tipiklik temelinde belirlenmesi konusunun ayrıntılı bir değerlendirmesi için Murphy ve Medin’in (1985) makalesine bakılabilir.

   2 Kategorizasyon

Tanı, patern tanımaya dayansın dayanmasın, genel anlamıyla bir kategorizasyon = sınıflama işidir. Kategoriler (sınıflar), ortak özellikleri olan olgulardan oluşur. Bir sınıfa üyelik için gerekli koşulların sayısı sonsuza kadar artırılabilir. Bu durumda o sınıfta bulunabilecek olgu sayısı giderek azalır ve sonuçta “1”e iner. (Örnek: İsmi A soyadı B olan, 42 yaşında, Ankara doğumlu, 165cm boyunda, 55 kg ağırlığında, siyah saçlı, ela gözlü, X bankasının Y şubesinde z yıldır çalışan, hastaneye gelirken cüzdanını takside unutan, sol memesinin üst dış kadranında palpasyonla 1.2cm çapında sertlik bulunan, mammografisi normal, biyopsisinin histolojik incelemesinde…. görülen, ….. olan kaç olgu vardır?)

Aksine, sınıfa üyelik için gerekli koşulların sayısı azaltıldığında, bütün olgular sınıfta yer alabilir ve sınıf kavramı anlamını kaybeder. Örnek olarak sınıfa üyelik için gerekli koşul “katı” olmak olduğunda, sınıfın üyeleri şunlar olabilir: Taş, tahta, radyo, televizyon, pişmiş yumurta, masa, sandalye, buz, osteosarkom, uçak, mikroskop, anabilim dalı başkanı!…

Patoloji eğitiminin önemli bir bölümü ve tanıda yararlanılan kaynakların hemen tümü, birikmiş bilgi ve deneyimlere dayalı sınıflandırmaları aktarırlar. Patolog, karşılaştığı olguları Sürekli olarak değişen bu sınıflardan hangisinin neresine yerleştireceğine karar vermek durumundadır. Sınıflara üyelik koşulları kesin olarak (?) tanımlanmışsa patoloğun işinin kolay olduğu düşünülebilir. Öte yandan, bu koşullar arasında morfolojik olanların sayısı ve ağırlığı arttıkça, tanı zorlaşır. Bunun nedeni, morfolojik verilerin niteliklerinin tanımlanması ve denetlenmesindeki güçlüktür.

Kitaplardaki bu sınıflamalar bilgisinin zihinsel karşılığının ne olduğu konusunda değişik yaklaşımlar vardır. Daha genel bir deyişle, karşılaştığımız üç katlı bir binayı “apartman” olarak nitelediğimizde veya ilk kez gördüğümüz bir meyvaya “turunçgil” dediğimizde, dışımızdaki bir nesne ile zihnimizdeki bir kavramı eşleştirmiş oluruz. Bu kavramın nasıl oluştuğu ve hangi koşulda neye karşılık geldiği tartışmalıdır. (Üç katlı bir ev, ne zaman “tripleks” ne zaman apartman olur?.. Bir yükselti, ne zaman “tepe” ne zaman “dağ”dır?) Zihnimizde verilerin temsil edilme biçimi (knowledge representation) bizim bu verileri nasıl değerlendireceğimizi belirler. Tanı, bu değerlendirmenin sonucudur. Patolojik tanı koyma işlemi de, genel amacı kategorize etme olan bir “problem çözme” işi olarak ele alınabilir. Problem çözme konusu aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

   3 “Frame”

Yaygın kanı, “knowledge representation” teorileri içinde tıpsal problem çözme işi açısından en uygun olanın “frame=çerçeve” temeline dayananlar olduğudur. Çatı,bir kavramı niteleyen, birbirleriyle ilişkili bir özellikler ve düşünceler topluluğudur. Çatılar yalnızca kavrama değil, kişiye ve koşullara özgüdürler. Çatı kavramı, en sık olarak dilbilim ve semiyoloji alanlarında kullanılmakla birlikte, tıpsal tanı koyma süreçlerinin açıklanması açısından da önemlidir. Aşağıda, bir doktorun zihninde oluşabilecek “güneş” frame’inin çok dar kapsamlı bir modeli görülmektedir:

frame

Çatıyı oluşturan öğelerin sayısı belirsiz ve sınırsız, nitelikleri de değişkendir. Öğelerden bir kısmı yalnızca o çerçevede yer alırken, bir kısmı sınırsız sayıda başka çerçeveye katılabilir. Öğelerin herbiri ayrı bir çerçeve de olabilir! İki kişinin bir kavramla ilgili çerçevelerinin tamamen örtüşmesi mümkün değildir. Ayrıca, aynı kişinin aynı kavramla ilgili çerçevesi da sürekli değişkenlik gösterir. İnsanların bütün bunlara rağmen birbirleriyle anlaşabiliyor olmaları hayret vericidir. Bir hastalığın farklı doktorlar tarafından aynı biçimde tanınması da, aynı doktorun o hastalığa uzun bir süre sonra ve farklı koşullarda aynı tanıyı koyabilmesi de inanılması güç olaylar gibi görünmektedir. İnsanların bu hayret verici işleri gündelik hayatlarının bir parçası olarak, rahatça ve genel olarak başarıyla yapabiliyor olmaları, zihinlerinin bu koşullarda çok başarılı olan bir veri depolama ve işleme yeteneğine sahip olmasıyla açıklanabilir.

   4 Problem Çözme

Problem çözme yeteneği ilkel biçimleriyle bütün canlılarda bulunursa da en gelişmiş biçimiyle insanlarda izlenir. İnsanların genel anlamdaki problem çözme yetenekleri ağırlıklı olarak “hayatta kalma”, “başarılı olma” gibi amaçlarla kullanılır. İnsan, aynı yeteneğini elindeki parayı hisse senedine mi dovize mi yatırması gerektiğine karar verirken kullanabileceği gibi, emrindekileri daha az para karşılığında daha çok nasıl çalıştırabileceğini saptamak için de kullanabilir. Doktorların bu temel yeteneği nasıl ve ne ölçüde kullandıkları bilinmemektedir.

Önceleri, bir doktorun deneyimi arttıkça tanılarının ve tedavilerinin doğruluk/güvenilirlik derecelerinin de arttığı düşünülürdü. Bu düşünce, deneysel psikolojinin sağladığı verilerle tamamen çürütülmüş olmasına rağmen, bugün bile varlığını sürdürmektedir.

Doktorların tanısal problemlerin çözümünde tam olarak nasıl davrandıkları bilinmemekle beraber, iki ana grup yaklaşımdan birini tek başına veya ağırlıklı olarak kullandıkları varsayılmaktadır. Her ikisi de hipotez üretme ve bunları deneme temeline dayanan bu yaklaşımlar, “tümevarım” ve “tümdengelim” yaklaşımlarıdır. Bu yaklaşımların hangisinin ne zaman kullanılacağı kişiden kişiye ve bir tanısal sorundan diğerine değişiklik gösterebilir.

Belli bir alanda uzman olanlar ile uzmanlaşmakta olanların tümüyle farklı problem çözme yöntemlerine başvurabildiklerini ve aşağıda özetlenen hipoteze dayalı yaklaşımların uzmanlar tarafından kullanılmadığını düşünenler de bulunmaktadır.

Tümevarım Yaklaşımı:

1. Aşama

Hastanın öyküsü + fizik muayene bulguları + laboratuar testleri » » Hipotez Ön tanı(lar)
2. Aşama

Hipotezlerin (ön tanıların)sınanmasıyla eldeki verilere uygun olmayanların elenmesi
3. Aşama

Eldeki verilere en uygun ön tanının kesin tanı olması.
Tümdengelim Yaklaşımı:

1. Aşama

Hastanın öyküsü » » Hipotez Ön tanı
2. Aşama

Hipotezi doğrulamayı amaçlayan sorular,muayeneler, laboratuar incelemeleri
3. Aşama

İkinci aşamadaki işlemler tarafından doğrulanmışsa, ilk ön tanı kesin tanı olur. Yoksa, yeni bir ön tanı üretilir (başa dönülür).
Bu iki yaklaşım arasındaki en önemli farklılık, hipotez üretimi aşamasıdır. Tümevarım yaklaşımına göre, hipotez oluşturma süreci bilinçlidir. Oysa, tümdengelim yaklaşımında hipotez birden akla geliverir, bilinçdışında oluşur. Klasik tanı koyma süreçlerinde bu iki tür yaklaşımdan biri, diğeri veya bunların bir karması kullanılmaktadır. Patolojideki tanı süreci açısından bakıldığında ise, tümdengelimci yaklaşımlar önem kazanmaktadır. Yukarıda “patern tanıma” olarak belirtilen süreç, aniden tek hipotez üretimine götüren tümdengelimci bir yaklaşımın tipik örneğidir. Patern tanımayı ana tanı yöntemi olarak kullanan patolog, koyduğu bu tanının doğru olup olmadığına bir sonraki aşamada bakar. Patolojide tanının önemli ölçüde patern tanımaya dayanıyor olması ve patern tanıma sürecinin bilinç dışında gerçekleşiyor olması, üzerinde durulması gereken bir konudur.

Patoloğun kendini bu belirsizlik ve kontrol edilemezlik ortamına kaptırmamak için mutlaka alması gereken önlemler ve uyması gereken kurallar vardır. Bunların belki de en önemlisi, bir kesin tanının hemen hemen hiçbir zaman yalnızca morfolojik bulgulara dayandırılmaması gerektiğidir. En temel yardımcı bilgiler olan hastanın yaşı, cinsi, lezyonun niteliği ve klinik ön tanı gibi veriler patoloğun tanı koyarken mutlaka tutunması gereken dallardır. Patolog çoğu kez bunlardan daha da fazlasına gereksinme duyar.

Sonuç

Yeterli deneyimi olmayan bazı uzmanlık öğrencilerinin bazen kendilerine patoloji eğitimi verme konumunda olanlardan daha doğru tanılar koyabildiklerine çoğumuz tanık olmuşuzdur.

Bu yeteneğin zamanla kaybolması, üzücü olsa da, olgunlaşmanın bir belirtisidir! Paradoks gibi görünen bu durum, radyologların da ilgisini çekmiştir. Dikkat edilirse, yukarıda tanımlanan iki problem çözme yönteminden ilki olan tümevarım yönteminde, verilerden yola çıkıp, her adımda sağlam taşlara basarak ilerleme söz konusudur. Bu yaklaşımda hatalı tanı olasılığı göreceli olarak düşüktür; ancak, doğru tanıya ulaşılması tümdengelim yöntemindekine göre daha fazla zaman alır. Tümdengelim yöntemi deneyimlerle oluşturulmuş bir “tüm”e dayandığı için, tanı koyma süreci son derece hızlıdır. Ancak, konulmuş olan tanının doğruluğunu denetleme aşamasındaki ihmal veya dikkatsizlikler hatalı tanı riskini yükseltirler. Başlangıçta deneyimleri az olduğu için ister istemez tümevarımcı olan uzmanlık öğrencileri bir geçiş döneminden sonra kendilerini “bakar bakmaz tanı koyabilenler” kümesinde bulurlar. Bu geçiş dönemini yaşarken kişinin tanısal performansı farkedilir biçimde düşer. Bu düşmenin doğal ve geçici olduğu, hem “ben bu işi yapamayacağım galiba” bunalımında olanlara hem de onların “ne oldu bu çocuğa böyle” diyen şaşırmış öğreticilerine hatırlatılmalıdır! Öte yandan, yeterli deneyim kazanılmadan, tümdengelimin o sihirli “tüm”ü oluşturulmadan patern tanıma yöntemine geçildiğinde, hiç akla gelmeyecek tanıları başarıyla koyabilen ancak sıradan olgularda akıl almaz hatalar yapabilen bir patolog modeline ulaşılır.

Kabul etmesi zor da olsa; genel olarak tıpta, özel olarak da patolojide “tanı” büyük ölçüde subjektiftir, pek çok başka şeyin yanında “inançlara” dayanır ve kişiseldir. Bu nedenle, bir patoloğa yanlış tanı koyduğunun söylenmesi, kişiliğe yönelik bir eleştiri olmaktadır. Dolayısıyla, yetişmiş bir patoloğun hatalarını kabullenebilmesi zorlaşmakta, hatalarından ders alabilmesi şansı azalmaktadır. Bütün bunlar, patoloji uzmanlık eğitiminin ilk dönemlerinin ne kadar önemli olduğunu da göstermektedir. İnsan nasıl “çocukluğunun çocuğu” ise, patolog da asistanlığının çocuğu olmaktadır. Yetişme sürecindeki patolog adayının eğitiminde sistematik ve israrlı biçimde tümevarımcı yaklaşımlara ağırlık verilmesi, parçaları birleştire birleştire tanıya ulaşmasının sağlanması ve patern tanımanın bu dönemde özendirilmemesi yerinde olacaktır. Zamanı geldiğinde, bu patolog adayları da patern tanıyarak tümevarmayı kimselere sezdirmeden öğrenmiş olacaklardır!

Hata Nedir, Nasıl Yapılmaz?

(Bu metin, 12 Kasım 2014 tarihinde Antalya’da yapılan 35inci Ulusal Radyoloji Kongresindeki sunum temel alınarak hazırlanmıştır).

Hata, profesyonellerin yaşamında olduğu kadar sıradan insanların yaşamının da önemli bir parçasıdır. Başlığı “Nasıl Hata Yapılmaz” olan bir sunuma hiç ilgi duymayacak çok az kişi olsa gerek. Hepimiz hata yapıyoruz çünkü. Hem de sık sık!

Gündemimizden hiç eksilmiyor olmasına karşın, “hata” dendiğinde farklı şeyler anladığımızı düşünüyorum. İşte örnekler:

– Hatalı yapılan apartman 4.5 büyüklüğünde depremde yıkıldı, 20 kişi öldü.

– Hatalı sollama nedeniyle gerçekleşen kazada…

– Uçağın pilotaj hatası nedeniyle düştüğü anlaşıldı.

Bunlarda “hata” sözcüğünün gerçekten yerinde kullanıldığına emin misiniz? “Nasıl hata yapılmaz?” sorusunun yanıtını aramadan önce, neyin hata olduğu konusunda anlaşmak gerek. En azından, hatanın sözlük anlamı konusunda…

Önce, şu sorulara nasıl yanıt vermeyi düşündüğünüze bir bakalım :

1 – Yemeği ateşte unuttum. Dibi tuttu. Hata mı?

2 – Tanımadığım bir akrabamdan 5000 lira miras kalmış! Tümünü bağışlamayı düşünüyorum. Hata mı olur?

3 – Dün kırmızı ışıkta geçtim. Polis durdurup ceza yazdı. Kırmızıda geçmekle hata mı yaptım?

4 – Çocuğum yurt dışına gitsin ve hayatını orada sürdürsün istiyorum. Hata mı olur?

5 – Geçenlerde, bir tanıdığım, ailesinin istemediği / onaylamadığı biriyle evlendi. Hata mı yaptı?

6 – Titanik’in kaptanı, buzdağları ile ilgili uyarıları ciddiye almadı. Hata mıydı?

Bu soruların tümüne herkesin sizin gibi yanıt veriyor olacağını düşünür müsünüz? Hiç sanmıyorum.

Daha basit bir soru, tanıma yaklaşırken işleri kolaylaştırabilir:

4 x 25 =125 diyorum. Hata mı yaptım?

Bu sorularla nereye varmaya çalıştığımı alıntıladığım tanım gösterecek:

Hata: Bilmeden, istemeden yapılan yanlışlık, yanılgı…. (Güncel Türkçe Sözlük, www.tdk.gov.tr)

Sorun şu : Yanlış, yanılgı, dikkatsizlik, umursamazlık, unutkanlık, bilgisizlik, kasıt gibi pek çok sözcüğün yerine üzerinde pek durmadan “hata” deyip geçiyoruz. Bazen bunu nezaket gereği yapıyoruz. Oysa, sıradan bir erişkin “4 x 25 = 105” demişse, bu hata değil, “yanlış”tır. Hafif bir sallantıda koca bina yıkılmışsa, binayı yapanlar “hatalı” değil, bilgisiz, sorumsuz, paragöz olabilirler. Yaptıkları da her bakımdan “yanlış”tır.

Örnek Hatalar

1) Maginot Hattı

1930’larda, gittikçe güçlenen ve niyeti bozuk görünen Almanyanın bir gün kendilerini işgal etmek isteyeceğini düşünen Fransızlar, General Maginot’un aklına uyarak, Almanya sınırı boyunca olağanüstü güçlü bir savunma hattı oluşturur. Yer altında yollar, yatakhane, yemekhane, cephanelik gibi yapılar, kısmen yer üstünde ise kalın beton duvarlı top yuvaları gibi binlerce tesis yapılır. Bunun için büyük paralar harcanır. Ancak, savaş gelip çattığında, Almanlar bu hat ile hiç uğraşmaksızın daha Kuzeydeki Belçika üzerinden gelip kısa süre içinde Fransayı işgal eder! Bu, çoğu kişinin gözünde tarihteki en büyük, en pahalı hatalarından biridir.

Ancak, tartışma bitmiş değildir! Aynı dönemde diğer ülkeler tarafından (İtalya ve Almanya dahil) benzer amaçla yapılan benzer hatlar savaşta düşman geçişine izin vermemiş, işe yaramıştır. Bu gün bile Maginot Hattı’nın bir hata olduğu düşüncesine karşı çıkılabilmektedir. Sizce hata mıydı?

2) Penaltı pozisyonu

Futbol maçı. Son dakika. Beyaz takım, maç böyle biterse kupayı kazanıyor; kırmızı takım ise, gol atarsa. Kırmızı takım hücumda. Ceza sahasının içinde bu forvet oyuncusu ile karşı karşıya olan beyaz savunma oyuncusu o anda şöyle düşünüyor : “Beni geçerse bu golü atar. Faulle durdurursam penaltı olur. Penaltı gol olmayabilir”. Bu akıl yürütmeyle, beyaz oyuncu kırmızı forveti “indirirse” hata mı yapmış olur?

Biraz daha yakından bakalım. Penaltı gol olabilir. Oysa, oyun devam etseydi gol olmayabilirdi… O zaman, penaltıya neden olmak hata!

Beyaz oyuncu penaltıya neden olmaktan vazgeçerse, kırmızı forvet golü atıp takımına kupayı kazandırabilir. Bu kez de penaltıya neden olmamak hata!

Beyaz oyuncu penaltıya neden olmaktan vazgeçmesine karşın, kırmızı oyuncu gol atamayabilir. O zaman, penaltıya neden olmak hata olabilir…

Bunu daha da uzatabiliriz. Herkesin oynayanlardan daha iyi bildiği futbolda, tartışmanın hiç bitmemesinin bir nedeni olmalı!

Doğrusu, maçın nasıl bittiğini bilmiyorsak, beyaz oyuncunun hangi davranışının hata olacağı konusunda anlaşmak olanaksız. Maçın sonucunu bilmek bile hata konusunda anlaşacağımızı garanti etmez.

Sanırım çok önemli bir şey fark etmiş bulunuyoruz : Neyin hata olduğu konusunda fikir birliği içinde değiliz. Pek çok başka konudaki sorulara hep birlikte aynı yanıtı verebildiğimiz düşünüldüğünde, bu durumun bir anlamı olmalı. Örnek olarak, “Türkiye’nin başkenti Ankara mıdır?” diye sorsaydım, hep birlikte “evet” diyecektik. “İnsan vücudunun yaklaşık % 70’i su mudur?” desem, yanıt gene aynı olacaktı. Bu konularda, hepimizin aynı düşündüğümüz, hepimizde aynı bilginin bulunduğu anlaşılıyor. Hata konusu neden böyle değil?

Hata konusundaki anlaşmazlıkların kaynağı ne olabilir? Hata, gerçekliğin bir parçası değil mi? Hayvanlar hata yapabilir mi?

Böyle soruların yanıtlarına ulaşmadan önce, hata dediğimiz durumların birtakım ortak özelliklerini bilmeliyiz.

Hataların Özellikleri

1 – Hata, “a posteriori”dir. Gerçekleştikten, başa geldikten sonra anlaşılır.

2 – Hata yargısı, bir kanaati, inancı, duyguyu belirtir; bir bilimsel gerçeği değil.

3 – Hata, çoğu kez “başkasının”dır! (Psikiyatrist ile görüşürken veya rakı sofrasındayken kendi hatalarımızdan da söz edebiliriz; o ayrı!).

Böyle olunca, başlangıçtaki sorulardan “gelecek” ile ilgili olanların tümü geçersiz oluyor. Çünkü, henüz gerçekleşmemiş bir olayın hata olup olmayacağı bilinemez (madde 1). İnanılması güç ama, “yarın işe gitmesem hata mı olur?” sorusunun evet diye yanıtlanması, teknik olarak yanlıştır. (Bu, işe gitmemenizin doğru olduğunu da garanti etmez!).

Hata konusundaki yargılarımıza bir yandan çok güveniyor olmamıza karşın, yakından bakınca, neyin hata olduğu, neyin olmadığını değerlendirmenin zorluğu görülüyor. Gündelik yaşamı sürdürürken, her türlü “bilgi”, işlerimizi kolaylaştırıyor, karar verirken kendimizi güvende hissetmemizi sağlıyor. Bilginin hatayı tanımlamada dışlanıyor gibi olması (madde 2) kabullenilmesi zor bir durum.

Hatalar, “iş” ile ilgili olduğunda sonuçları canımızı acıtabilir. Suçlanma, yargılanma, cezalandırılma olasılıkları kapıdadır. Özel yaşamımızdaki hatalar da, aşağılanma, dışarıda bırakılma gibi istenmeyen durumlarla karşı karşıya getirir bizi. “Ben olsam böyle yapmazdım” sözünü duymak, hoşumuza gitmez. Kendi hatalarımızdan söz ederken (madde 3), “keşke” sözcüğünü kullanırız, işe pişmanlık karışır.

Gene de hatalardan söz etmeye, daha doğrusu başkalarının hatalarından söz etmeye, çok düşkünüzdür. Çünkü, bu dedikodunun en has halidir ve – böyle olduğunu kabul etmeyenler için bile – başkalarının hatalarından söz etmek çok zevkli olabilir.

Hata – Bilgi İlişkisi

Peki, hata yargımızın dayandığı bilgi, nasıl bir bilgi? Deneyimden, görüş farklılıklarından bağımsız, aklıbaşında herkesin sorgusuz sualsiz kabul ettiği bilgiler ” a priori” olarak adlandırılıyor. Bunlar bir anlamda “sağlam bilgi”! “Karenin dört kenarı vardır”, “Türkiye’nin başkenti Ankara’dır”, “elmas tahtadan serttir”, “hiçbir evli erkek bekar değildir” gibi bilgiler böyle. Hata yargısının dayanağı olanlar ise, böyle bilgiler değil.

Deneyime bağımlı olan, doğru mu diye kalkıp bakmak, denemek gereken, söylendiği anda herkes için doğru olmayan, doğrulanması gereken bilgiler “a posteriori bilgi” olarak adlandırılıyor. “Dışarıda yağmur yağıyor”, “bu sabah uçakla geldim”, “yediğiniz pırasaya bir tutam da şeker koydum” gibi ifadeler, bilgi olarak “a posteriori”. Bunlara “inanabilirsiniz”. Ancak, inanmayanlar olabileceğini de aklınız alır.

Henüz gerçekleşmemiş bir eylemle ilgili a posteriori bilgimiz olamayacağına göre, gelecek ile ilgili “hata” yargılarımızın bilgiye dayalı olması olanaksızdır! Gelecek ile ilgili şu anda vereceğimiz bir kararın, yapacağımız bir seçimin hata olup olmadığını ŞU ANDA ASLA BİLEMEYİZ!

Hata konusundaki anlaşmazlıklarımızın, farklılıklarımızın temelinde yatan bir başka etken de “ardışıklık / nedensellik yanılsaması”dır. Bu, kabaca, birbirini izleyen ve yinelenen olayları “bilgi” olarak kaydetmemizden kaynaklanır. İnsanın çevresiyle ilişkisi sürekli bir anlamlandırma etkinliğidir. Onbinlerce yıldır süregelen bu etkinlik, yaşamımızı kolaylaştırır, atacağımız adımların yararımıza olmasına katkıda bulunur. Ancak, günlük yaşamda yinelenen ardışık deneyimlerin “nedensellik” ilişkisi içinde olup olmadıklarını sistemli biçimde sorgulamamız gerekmez. Gerçekte, ne tarih bu biçimde bir çizgisellik sergiler, ne de gelecek. Yarın ne olacağı ile ilgili düşüncelerimiz, “bilgi” değil, tahmindir. Oysa, hayatı anlamlandırırken bunlara – farkında olmadan – “a priori” bilgiler kadar değer veririz!

Kimi olayların bu güne dek düzenli olarak yinelenmiş olması, yarın da aynı şekilde olacaklarını garanti etmez. Aralarında neden-sonuç ilişkisi olduğunu kanıtlamaz. Örnek : Yirmi yıldır hep piyango bileti alan bir adam… Evine ekmek götürecek parası yok. Yarınki çekilişi için bilet alması hata mı olur? Yanıtı size bırakıyorum…

Neden / Nasıl Hata Yapıyoruz?

Hata dediğimiz olayların, sonradan hata olduğunu kabul ettiğimiz seçimlerin, kararların temelinde, “belirsizlik durumunda, eksik bilgilerle karar verme” eylemi yatar. Belki, hata kavramı konusunda akılda tutulması gereken en önemli bilgi budur.

Belirsizliğin iki temel kaynağı vardır :

1 – Bilgi eksikliği veya yanlış bilgi (epistemik belirsizlik).

2 – Rastlantısal (kaçınılmaz, önlenemez, önceden bilinemez, zar atmaktan farklı olmayan, “aleatorik” belirsizlik).

Bilgi, bir yerlerde varsa bile, karar verme anında erişilemez veya bilinemez olabilir. A priori olanlar, anında ulaşılabilir, test edilebilir olanlar dışında.

Mühendislik başta, pek çok alanda “karar verme ortamında belirsizliğin azaltılması, giderilmesi” önemli ve karmaşık bir konudur (tıp dahil). Tıpta da, ideal olan “belirsizliklerin sıfırlandığı koşullarda” karar vermek, iş yapmaktır. (Kırk yaşlarında, genel sağlığı iyi olan, ilk kez meme kanseri ile ilgili tarama yapılacak bir kadında hangi inceleme yöntemlerinin kullanılacağı gibi…).

Ancak, gündelik hayatta, “belirsizliğin azaltılması”nı amaçlayan araçların / yöntemlerin çoğu kullanılamaz durumdadır.

Bilgi eksikliği ile ilişkilendirilebilecek bir örnek : Yanan binanın 3üncü kattaki penceresinden atlamak üzere olan bir kişi gördünüz. Henüz itfaiye yok. Ne zaman geleceğini bilmiyorsunuz.

Çevredekilerle yardıma koştunuz. Penceredeki kişi desteğinize de güvenip atladı, kafası sertçe yere çarptı, belki öldü. Yaptığınız HATA mıydı?

Diyelim ki, öyle yapmayıp itfaiyenin gelmesini beklediniz. On dakika sonra geldi. Pencerede gördüğünüz kişinin dumandan boğulup öldüğünü öğrendiniz. Yaptığınız HATA mıydı?

Rastlantısal belirsizliğe bir örnek : Bölünmemiş bir yolda arabanızla gidiyorsunuz. Karşıdan bir kamyon (belki şöförü uyumuş!) üstünüze doğru geliyor! Sağa mı kırmalısınız sola mı? Hemen karar vermelisiniz !!!

(Neden olabileceği sorunlar bir yana, rastlantısal belirsizlik ve olayların önceden kestirilemez oluşu, “hayatımızı yaşanabilir kılan”, “zevkli kılan” en önemli unsurlardan biri de olabilir. Birazdan ne olacağını, yarın ne ile karşılaşacağını bilememek, mutlaka kötü olmak zorunda mıdır?… )

Son bir olası hata örneği : Karadeniz Sahil yolu. Yağmur… Sevdiğiniz biri telefon ediyor, köyden. Gelip beni al, hastaneye götür diyor. Arabanızla yola çıkıyorsunuz, kenarda “Dikkat Heyelan Tehlikesi” işareti (bilgi!). Tek tük taşlar düşüyor, yuvarlanıyor (bilgi!). Yağmur devam ediyor (bilgi!)… Arabanızla geçerken düşen kayaların altında kalabilirsiniz. Bu, mümkün. Kararınız nedir? Hastaya yardıma gidecek misiniz? Edindiğiniz bilgiler kararınızı ne kadar etkiledi? Yoksa, seçiminiz zar atmak gibi mi? Devam etmek? Beklemek? Geri dönmek? Hangisi “hata”, hangisi “doğru seçim”? Baştan bilemezsiniz gibi görünüyor, değil mi?

Son örnek, bir gazete haberi :

Cesur Ogretmen
Cesur Öğretmen

Saldırgan, öğretmenin hareketinden etkilenip, çok daha fazla kişiyi (bu arada öğretmeni de) öldürebilirdi. Bu durumda gazetede “Cesur Öğretmen” haberini göremeyecektik.!

Hata Yapmamaya Çalışmak

Bence, “yanlış” olduğu baştan belli olan seçenek; “hata yapmamak için sorumluluktan kaçmak”, “du’bakali n’olcek” demek, sırtını dönüp gitmek… “Hata yapmaktan kaçınmak”, her durumda yanlış… Böyle yaparsanız, hiç bir durumda sevinmeniz veya üzülmeniz için bir neden olmayacak, geleceğe taşıyabileceğiniz bir deneyim yaşamamış, hiç bir ders almamış olacaksınız. “Yaşamamış” olacaksınız.

Bu yazıdaki örneklerin, abartılı, izole, nadir durumlar olduklarını düşünmeyin! Benzerlerini her gün yaşıyoruz. Örnek : Akademik bir yönetici konumundasınız.  Bir kadroya başvuran iki kişiyi değerlendiriyorsunuz; yayınlarında, notlarında, ölçülebilen özeliklerinde kayda değer bir fark yok. Yahut, farklılıklar birbirini götürüyor. Hangisini seçeceksiniz?

Hata yapmamanın yolu yoktur!

Hata yapmaktan korkmak, hata yapmaktan daha kötü değil mi?

Anlamını pek düşünmeden sıkça kullanılan bir söz var : “Hata yapmamaya çalışmak”. Nedense, fren yapmamaya çalışmak, gaz vermemeye çalışmak, yemek yapmamaya çalışmak,su içmemeye çalışmak gibi şeylerden hiç söz etmeyiz ama hata yapmamaya çalıştığımızı rahatça söyleriz. Başkalarına bu yönde öğütler veririz. Hatayı yalnızca geriye dönüp bakarak tanımlayabilirken, hata yapmamayı “planlamak”, “amaçlamak” mümkün olabilir mi?

Olası bir olumsuzluğu önlemeye çalışmak anlamlıdır. Yangına karşı önlem almak, sele karşı önlem almak gibi… Hata, ancak ve yalnızca gerçekleştikten sonra bu biçimde adlandırılabildiği için, “baştan” (yangın ve selin aksine) önleyici bir etkinliğin konusu olamaz.

Hata yapmamaya çalışmak marifet değildir. Hadi, daha doğrusunu söyleyeyim: Hata yapmamaya çalışmak saçmalıktır!

(O zaman, yazının başlığındaki soru işaretini oradan kaldırmanın ve yerine büyükçe bir ünlem işareti koymanın zamanıdır. Hata, nasıl yapılmaz!)

Bu durumda, her şeye boşverip hep beraber doya doya hata mı yapalım? Hayır!

Ne Yapmalı?

Şunları yapalım :

1 – Hata yapmamaya çalışmak yerine, işimizi, elimizden gelen en iyi biçimde yapmaya çalışalım.

Bu, gerçekleştirilebilir bir hedeftir. Üstelik, geceleri rahat uyumanızı sağlar!

Christiaan Eijkman, yıllarca çalışarak Beriberi’nin bir infeksiyon hastalığı olduğunu kanıtlayan veriler elde etmiştir. Sonuçta, vardığı sonucun “hata” olduğu anlaşılmasına ve hastalığın etkeninin thiamin (vitamin B1) eksikliği olduğu ilk kez ortaya konduğunda buna karşı çıkmış olmasına karşın yıllarca süren olağanüstü çalışmaları nedeniyle Nobel Tıp ödülünü kazanmıştır (1929).

2 – Hata sözcüğünü başka şeyleri kamufle etmek için kullanmayalım.

Başkalarını veya kendimizi “hata”lar nedeniyle yargılarken, bu sözcüğün yerine, “unutkanlık”, “dikkatsizlik”, “ihmal” veya “kasıt” gibi sözcükleri / kavramları kullanmaya gayret edelim.

3 – Hata deyince, gerçekten, zorlayıcı koşullarda verilmiş kararları, sonucu istenen biçimde gerçekleşmemiş “risk almaları” kast ettiğimizden emin olalım.

Hastasına yararlı olmaya çalışan bir doktor, zamana karşı / belirsizlik durumunda bir karar vermiş olabilir.

Sonuç beklendiği / istendiği gibi olmamışsa; doktor “hata” yapmış olabilir ama “YANLIŞ” yapmamıştır! Üstelik, sorumluluktan, karar vermekten kaçmış, “işini yapmamış” olmayacaktır.

4 – Kendi hatalarımızı hasır altı edip, başkalarının hatalarını kıyasıya yargılamayalım. Alacağına şahin, vereceğine karga olmayalım!

5 – Hatalarımızdan utanmayalım, kaçmayalım. Usta ile çırak arasındaki en büyük fark, ustanın çıraktan kat kat daha fazla hata yapmış olmasıdır.

Ünlü basketbolcu Michael Jordan şöyle diyor:

Potayı bulmayan 9000 atış yaptım… Neredeyse 300 maç kaybettim… Belki 30 kez maç sayısını kaçırdım… Tekrar tekrar hatalar yaptım…
Başarımı bunlara borçluyum!

Sonuç

Ben de bu yaşıma kadar pek çok hata yaptım; meslek yaşantımda ve özel hayatımda…

Hala, dönüp baktığımda “hata etmişim” dediğim şeyler yapabiliyorum; çoğu kez pişmanlık da duyuyorum. Hata yapma konusunda sizden çok farklı olduğumu düşünmüyorum; bu konuda beni özel yapan bir şey olmamalı.

Gariptir; hala, en çok pişman olduğum şey daha fazla hata yapmamış olmam.

Keşke, daha çok hata yapmış olsaydım.

——————————————————

Hata, fırsattır (Ursula Le Guin).

 

Türkiye’de Patolojinin Kısa Tarihçesi

(Bu metin, Türkiyede Patolojinin Tarihçesi konusunda çalışmaları olan Prof. Dr. Selda Seçkin tarafından hazırlanmıştır).

Dünyada Patoloji

Patoloji biliminin tarihi hem dünyada hem de ülkemizde tıp tarihi ile örtüşmektedir. Ancak ülkemizde tıp ve patolojinin tarihine batılı ülkelerle karşılaştırarak bakıldığında fazla gerilere gidilememektedir. Dünyada tüm bilim dallarında olduğu gibi tıp ve patolojide de gerçek anlamda gelişmeler Rönesansla başlamıştır. Onaltıncı yüzyılda anatomi alanında bilgilenme, 17. yüzyılda basit mikroskopların geliştirilmesi ile yapılabilen çalışmalar, 18. yüzyılda otopsi incelemeleri ile batılı bilim adamları patolojiyi 19.yüzyılda ayrı bir bilim dalı olarak ortaya koyabilmişlerdir.

Osmanlılarda Patoloji

Osmanlı İmparatorluğu, batı uygarlığı güçlenip parlarken dini ve sosyal kuralların etkisiyle, batı dünyasındaki gelişmeleri görmezden gelmiş, 19. yüzyıla kadar pek çok alanda olduğu gibi tıp konusunda da geri kalmıştır. Osmanlı İmparatorluğunda 19. yüzyıla kadar tıp eğitimi medreselerde din eğitimi ile birlikte yapılıyordu ve ayrıca gerçekleştirilebilen araştırma, bilimsel çalışma söz konusu değildi.

Osmanlı İmparatorluğunda 1800 lerde başlayan batılılaşma çabalarından tıp dünyası da etkilendi. Padişah II. Mahmut, 14 Mart 1827 de Şehzadebaşında ordunun ihtiyacı olan hekimleri yetiştirmek amacı ile Tıphane adıyla bir tıp okulu açtı. Viyana’dan gelerek Mekteb-i Tıbbıye-i Şahane adıyla öğretime devam eden bu okulda 1839 yılında görev alan Dr. Bernard, tıbbiyenin modernizasyonu için büyük emek harcadı. O zamana kadar hiç otopsi yapılmamıştı. Pek çok batılı tarihçinin üzerinde durduğunun aksine, Kuran’ın bu konuda engelleyici olmadığı ve başka yasaklayıcı bir dini kural da bulunmadığı bilinmektedir. Ancak, İslam dininde cenazeye duyulan saygının ve tutucu sosyal görüşlerin engelleyici etkisi olduğu söylenebilir. Dr. Bernard’ın ısrarı üzerine Padişah I. Abdülmecit 1841 yılında disseksiyon ve otopsiye izin veren bir ferman çıkardı. Bu ferman ile sadece Hristiyan ölülerinin otopsisine izin verilmiştir. Dr. Bernard’ın 1844 de ölümünden sonra bu çalışmaların sürdüğüne dair bilgi yoktur.

Patoloji dersi ancak 19. yüzyılın sonlarında tıbbiyede ders programına tamamen yerleşebilmiştir. Ahmet Hilmi Paşanın 1870 lerde ilk patoloji hocası olduğu bilinmektedir. 20. yüzyılın başlarına kadar belirli bir sistem olmaksızın Ohannes Tabibyan Bey, Ahmet Ferit Bey, Rıfat Hüsamettin Paşa tarafından patoloji dersleri verilmiştir. 1898’de Gülhane’nin kuruluşunda, patoloji laboratuarının başına Prof. Georg Deycke getirilmiş; meşrutiyetin ilanından sonra, mülki ve askeri tıp fakülteleri birleştirilerek (1909), patoloji hocalığına Hamdi Suat atanmıştır. Böylece patoloji tarihimizde önemli bir sayfa açılmıştır.

Hamdi Suat Aknar ve Türk Patolojisinin Kuruluşu

Hamdi Suat Aknar yurdumuzda batılı, modern anlamda patolojiyi kuran, sevdiren, döneminin dünya çapında tanınan bilim adamları ile birlikte anılan değerli bir hocadır.

Hamdi Suat
Hamdi Suat Aknar

Hamdi Suat tıbbiyeyi bitirdikten sonra (1899), Almanya’ya gönderilmiş, döneminin önde gelen tıp bilim adamları ile çalışmış, çok değerli araştırmalar yapmıştır. Patolojide Alman ekolünü öğrenen Hamdi Suat, 1904 de İstanbul’a dönmüş ve Gülhane’nin patolojik anatomi hocalığına atanmıştır. 1909 yılında Haydarpaşa’da askeri ve mülki tıbbiyeler birleştirilerek oluşturulan Darülfünun Tıp Fakültesi Patolojik Anatomi Hocalığını 1933 yılına kadar sürdürmüştür.

Hamdi Suat ilk yıllarda en temelden patoloji laboratuarını kurmak ve daha sonra geliştirmek için çalışmış, eğitim sistemini değiştirerek pratik uygulamalara, bilimsel araştırmalara büyük önem vermiştir. Hamdi Suat çok sayıda araştırma ve inceleme yapmış ve yayınlamıştır. Almanca ve Fransızca olarak yazıp yayınladığı 40 makalesi, ayrıca 5 de Türkçe makalesi vardır. Özellikle deri hastalıkları, bitki ve hayvanlardaki tümoral oluşumlar üzerine çalışmaları vardır.

Öğrencilere ders kitabı niteliğinde Genel Patoloji (Teşrih-i Marazi-i Umumi, 1914), Otopsi ve Adli Tıpta Önemi (Fethi Meyyit ve Tıbbı Adlide Ehemmiyeti, 1921) adlı kitaplar yazmıştır. Hamdi Suat bu kitapların 1929 ve1930 da 4. baskılarını latin harfleri ile bastırarak, kitaplarını latin harfleri ile yayınlayan ilk üniversite hocası olmuştur. Ayrıca Hamdi Hoca kürsüsüne ilk kez kadın asistan doktoru kabul eden üniversite hocasıdır. İstanbul Darülfünun Tıp Fakültesinden ilk kez 1928 de mezun olan kadın doktorların ilk yıllarda kamu görevi bulmaları kadar, fakülteye asistan olmaları da hocaların çekimser davranışları nedeni ile mümkün olmuyordu. Bu konuda ilk uygar davranışı gösteren Hamdi Suat Almanya’da tıp öğrenimi gören Dr. Semiramis Rıfat Tezel’i ihtisasını yapmak üzere kürsüye kabul etmiştir.

Hamdi Suat, kanser üzerindeki yoğun deneysel çalışmaları ve bu konuya verdiği önem sonucunda bu konunun daha geniş çapta ele alınması gerektiğine inanmış ve 2. Milli Tıp Kongresinde (1927) gelecek kongrenin kanser üzerine olmasını sağlayan kararın alınmasında etkili olmuştur. 1929 yılında toplanan 3. Milli Tıp Kongresinde kanser araştırmaları tartışılmış, daha sonra 1933 de “Kanserle Mücadele ve Taharri Cemiyeti” Hamdi Hocanın girişimleri ile kurulmuştur. Bugün Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu her yıl kanser haftasında Hamdi Suat Aknar Konferansları düzenlemekte ve bu büyük hocayı anmaktadır.

Hamdi Suat Aknar, döneminin önde gelen patologları arasında saygın bir bilim adamı olarak yer almış, Alman Patoloji Cemiyetinin ilk Türk üyesi olmuş, çeşitli uluslar arası toplantılara katılmış, “Acta Cancrologica” dergisinin yayın kuruluna seçilmiş, ülkesini başarı ile temsil etmiştir. Türk ve dünya tıbbına büyük katkıları olmuş, çok değerli doktorlar, bilim adamları yetiştirmiştir.

Modern Patolojinin kurucusu olan Hamdi Suat Aknar 1933 de üniversite reformunun getirdiği ve uzun yıllar eleştiri konusu olan bir uygulama ile Darülfünundan ayrılmış, Vakıf Gureba Hastanesinde çalışmaya devam etmiş, 1936 yılında ölmüştür.

Hamdi Suat Aknar Sonrası

Hamdi Suat Hocanın üniversiteden ayrılmasından sonra dönemin Nazi Almanya’sından gelen Prof. Philip Schwartz ve Prof. Siegfried Oberndorfer uzun yıllar patolojik anatomi eğitimi vermişler, pek çok öğrenci, patolog yetiştirmişlerdir. Prof. Schwartz patolojik anatomi kürsüsünün başına gelerek, öğrenci ve asistan eğitiminde makroskobi, mikroskobi ve otopsi konusunda pratik uygulamaya önem vermiş, Türkiye’de ilk kez klinikopatolojik dersleri 1942 de başlatmış, bugün hala korunan arşiv sistemini yerleştirmiştir. Schwartz’ın yanında yetişen Besim Turhan, Münevver Yenerman, Talia Bali Aykan, Süreyya Tanay, Bedrettin Pars, Kemal Akgüder, İhsan Şükrü Aksel ve Perihan Çambel Türkiye’nin ilk patoloji hocaları ve çeşitli patoloji kürsülerinin kurucuları olmuşlardır. Prof. Oberndorfer İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1937 de kurulan Genel Patoloji ve Deneysel Patoloji kürsüsüne atanmış; Sedat Tavat, Üveis Maskar, Osman Saka, Satı Eser gibi patologların yetişmesinde etkili olmuştur.

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesindeki bu gelişmeler sırasında Hamdi Suat Aknar’ın öğrencilerinden Kamile Şevki Mutlu ve Perihan Çambel patolojinin yaygınlaşması, kurumsallaşması konusunda başarılı çalışmalar yapmışlardır. Kamile Şevki Mutlu Ankara Numune Hastanesinde patoloji laboratuarını kurmuş, 10 yıl süre ile çalışmış (1935-1945), daha sonra Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi açılırken Histoloji ve Embriyoloji kürsüsünü kurmuştur. Perihan Çambel, Hamdi Suat’ın ardından Vakıf Gureba Hastanesinde çalışmış, ABD de kanser üzerine bilimsel araştırmalar yapmıştır. Daha sonra Ankara Numune Hastanesinde patolog olarak görev yaparken kanserle ile ilgili deneysel araştırmalarını sürdürmüştür.

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi ile Gülhane Askeri Tıp Akademisinden yetişen patologlar, Türkiye’nin ilk patoloji hocaları ve patoloji kürsülerinin kurucuları olmuşlardır.

Prof. Dr. Besim Turhan, Prof. Schwartz’dan sonra İstanbul Üniversitesi Tıp fakültesi Patoloji kürsü başkanı olmuştur. Gülhane Askeri Tıp Akademisinden Prof.Dr. Necati Eranıl ve Prof. Dr. Süreyya Tanay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde Patoloji kürsüsünü kurmuşlardır. Gülhane’deki görevini sürdüren Prof. Dr. Osman Nuri Aker, Papanicolaou yöntemini ülkemize getirerek sitopatolojinin öncülüğünü yapmıştır.

Osman Nuri Aker
Osman Nuri Aker

Daha sonraki yıllarda İstanbul Üniversitesi ve Ankara Üniversitesinde yetişen öğretim üyeleri pek çok şehirde üniversitelerde patoloji kürsülerini kurmuşlar, çok sayıda öğrenci ve patolog yetiştirmişlerdir.

Bugün, Üniversitelerin yanısıra Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim Hastanelerinde de patoloji uzmanlık eğitimi verilmektedir. Türkiye’de pek çok merkezde cerrahi patoloji ağırlıklı çalışılmakta, konvansiyonel yöntemlerin yanında diğer teknikler de (elektron mikroskobi, immünhistokimya, moleküler teknikler) olanaklar el verdiğince kullanılmaktadır.